Georgia State Mini-COBRA Continuation Health Insurance
o Federal COBRA Act oferece aos trabalhadores a oportunidade de permanecer em seu antigo plano de saúde por 18 meses. A exceção na Geórgia é que o estado tem uma lei de cobertura de continuação “mini-COBRA” que exige que os empregadores com entre dois e 19 funcionários forneçam benefícios médicos se o funcionário tivesse trabalhado por pelo menos 6 meses. Esta continuação do mini-COBRA pode durar até três meses somente após o término do prazo do seguro.
benefícios do seguro de saúde COBRA
aqui está o que é intitulado pela Lei de reconciliação do orçamento Omnibus consolidado.CONTEÚDO—————
- INTRODUÇÃO
- QUAL É A LEI DE SAÚDE DE CONTINUAÇÃO?
- QUEM TEM DIREITO A BENEFÍCIOS?
- cobertura do Plano
- cobertura do beneficiário
- eventos qualificados
- gráfico: períodos de cobertura
- seus direitos: OBSERVE E PROCEDIMENTOS de ELEIÇÃO
- COMO a COBRA de COBERTURA FUNCIONA
- COBERTO de BENEFÍCIOS
- DURAÇÃO DA COBERTURA
- PAGAR COBRA COBERTURA
- DECLARAÇÕES de PROCEDIMENTOS
- PAPEL DO GOVERNO FEDERAL
- CONCLUSÃO
INTRODUCTIONHealth de programas de seguros de permitir que os trabalhadores e suas famílias para cuidar do essencial necessidades médicas. Esses programas podem ser um dos benefícios mais importantes fornecidos pelo seu empregador.Houve um tempo em que a cobertura de saúde em grupo estava disponível apenas para trabalhadores em tempo integral e suas famílias. Isso mudou em 1986 com a aprovação das disposições de benefícios para a saúde no Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA). Agora, os funcionários demitidos ou aqueles que perdem a cobertura por causa da redução do horário de trabalho podem comprar cobertura de grupo para si e suas famílias por períodos limitados de tempo.Se você tem direito aos benefícios do COBRA, seu plano de saúde deve fornecer um aviso informando seu direito de optar por continuar os benefícios fornecidos pelo plano. Você tem 60 dias para aceitar cobertura ou perder todos os direitos de benefícios. Uma vez que a cobertura COBRA é escolhida, você é obrigado a pagar pela cobertura.Esta página foi projetada para: * fornecer uma explicação geral dos requisitos do COBRA * delinear as regras que se aplicam aos planos de saúde para funcionários do setor privado * destacar seus direitos aos benefícios sob esta lei qual é a lei de saúde de continuação?O Congresso aprovou o marco Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA){1} disposições de benefícios para a saúde em 1986. A lei altera o Employee Retirement Income Security Act( ERISA), o Internal Revenue Code e o Public Health Service Act para fornecer continuação da cobertura de saúde em grupo que, de outra forma, seria encerrada.COBRA contém disposições que dão a certos ex-funcionários, aposentados, cônjuges e filhos dependentes o direito de continuação temporária da cobertura de saúde a taxas de grupo. Essa cobertura, no entanto, está disponível apenas em instâncias específicas. A cobertura de saúde em grupo para os participantes do COBRA é geralmente mais cara do que a cobertura de saúde para funcionários ativos, uma vez que geralmente o empregador pagou anteriormente uma parte do prêmio. Normalmente, é menos caro do que a cobertura de Saúde individual.A lei geralmente abrange planos de saúde em grupo mantidos por empregadores com 20 ou mais funcionários no ano anterior. Aplica-se aos planos do setor privado e aos patrocinados pelos governos estaduais e locais.A Lei, no entanto, não se aplica a planos patrocinados pelo Governo Federal e certas organizações relacionadas à Igreja.Os planos de saúde do grupo patrocinados por empregadores do setor privado geralmente são planos de benefícios de bem-estar regidos pela ERISA e sujeitos aos seus requisitos para relatórios e divulgação, padrões fiduciários e aplicação. A ERISA não estabelece padrões mínimos ou elegibilidade de benefícios para planos de bem-estar social nem determina o tipo ou nível de benefícios oferecidos aos participantes do plano. No entanto, exige que esses planos tenham regras que descrevem como os trabalhadores têm direito a benefícios.De acordo com o COBRA, um plano de saúde em grupo normalmente é definido como um plano que fornece benefícios médicos para os próprios funcionários do empregador e seus dependentes por meio de seguro ou de outra forma (como um trust, organização de manutenção da Saúde, base de pagamento como você vai autofinanciada, reembolso ou combinação destes). Os benefícios médicos fornecidos nos termos do plano e disponíveis para os beneficiários do COBRA podem incluir:
- regime de Internamento e ambulatório de cuidados hospitalares
- Médico de cuidados
- Cirurgia e outros grandes benefícios médicos,
- Prescrição de medicamentos
- Quaisquer outros benefícios médicos, tais como, odontológicos e de cuidados com a visão
seguro de Vida, no entanto, não é coberta pela COBRA.————————————————————– {1} as disposições de saúde de continuação originais estavam contidas no título X do COBRA, que foi assinado em lei (lei pública 99-272) em 7 de abril de 1986. As disposições do COBRA que cobrem os planos do governo estadual e local são administradas pelo Serviço de Saúde Pública dos EUA dentro do Departamento de Saúde e Serviços Humanos.————————————————————- QUEM TEM DIREITO A BENEFÍCIOS?Existem três elementos para se qualificar para os benefícios COBRA. COBRA estabelece critérios específicos para planos, beneficiários e eventos que iniciam a cobertura.Planos de saúde para empregadores com 20 ou mais funcionários em mais de 50% dos dias úteis do ano civil anterior estão sujeitos ao COBRA. O termo “funcionários” inclui todos os funcionários em tempo integral e meio período, bem como indivíduos autônomos. Para esse fim, o termo funcionários também inclui agentes, contratados e diretores independentes, mas somente se eles forem elegíveis para participar de um plano de saúde em grupo.Cobertura do BENEFICIÁRIOO beneficiário qualificado geralmente é qualquer indivíduo coberto por um plano de saúde em grupo no dia anterior a um evento qualificado. Um beneficiário qualificado pode ser um funcionário, o cônjuge do funcionário e filhos dependentes e, em certos casos, um funcionário aposentado, o cônjuge do funcionário aposentado e os filhos dependentes.Eventos de qualificação “eventos de qualificação” são certos tipos de eventos que causariam, exceto a cobertura de continuação do COBRA, um indivíduo a perder a cobertura de saúde. O tipo de Evento de qualificação determinará quem são os beneficiários qualificados e a quantidade necessária de tempo que um plano deve oferecer a cobertura de saúde para eles sob COBRA. Um plano, a seu critério, pode fornecer períodos mais longos de cobertura de continuação.Os tipos de eventos de qualificação para funcionários são:
- rescisão voluntária ou involuntária do emprego por outros motivos que não “má conduta bruta”
- redução do número de horas de trabalho
os tipos de eventos de qualificação para os cônjuges são:
- Rescisão do coberto do empregado no emprego, por qualquer outro motivo de “falta grave”
- Redução nas horas trabalhadas pelo coberto de funcionários
- Coberto do empregado ter direito ao Medicare
- Divórcio ou de separação judicial de coberto do funcionário
- Morte do coberto do funcionário
Os tipos de eventos de qualificação para filhos dependentes, são as mesmas que para o cônjuge com um acréscimo:
- Perda de “crianças dependentes” status de acordo com o plano regras
PERÍODOS DE COBERTURA{3}
| Eventos de Qualificação | Beneficiário | Cobertura |
| -Rescisão-Redução de horas | -Empregado-Cônjuge filho Dependente | -18 meses |
| -o Empregado tem direito ao Medicare-o Divórcio ou a separação, a Morte, coberto de empregados | -Cônjuge filho Dependente | -36 meses |
| -a Perda de “crianças dependentes” status | -filho Dependente | -36 meses |
———————-{3} o Omnibus Budget Reconciliation Act de 1986 continha emendas ao Código da Receita Federal e ERISA afetando aposentados e familiares que recebem cobertura de saúde pós-aposentadoria de empregadores envolvidos em processos de falência iniciados em ou após 1º de julho de 1986. Este folheto não aborda esse grupo. {4} no caso de indivíduos que se qualificam para benefícios de invalidez da Previdência Social, regras especiais se aplicam para estender a cobertura por mais 11 meses.————————————————————– Seus direitos: aviso e procedimento eleitoral a TRESCOBRA descreve procedimentos para funcionários e familiares elegerem cobertura de continuação e para empregadores e planos de notificar os beneficiários. Os eventos qualificados contidos na lei criam direitos e obrigações para empregadores, administradores de planos e beneficiários qualificados.Os beneficiários qualificados têm o direito de optar por continuar a cobertura idêntica à cobertura prevista no plano. Os empregadores e administradores de planos têm a obrigação de determinar os direitos específicos dos beneficiários em relação às opções de eleição, notificação e tipo de cobertura.Procedimentos de NOTIFICAÇÃOGERAL Noticesum aviso geral inicial deve ser fornecido aos funcionários cobertos, seus cônjuges e funcionários recém-contratados informando-os de seus direitos sob COBRA e descrevendo as disposições da lei.As informações do COBRA também devem estar contidas na descrição do plano de resumo (SPD) que os participantes recebem. A ERISA exige que os empregadores forneçam SPDs modificados e atualizados contendo certas informações do plano e resumos de mudanças materiais nos requisitos do plano. Os administradores do plano devem fornecer automaticamente o livreto SPD 90 dias após a pessoa se tornar participante ou beneficiário começar a receber benefícios ou dentro de 120 dias após o plano estar sujeito às disposições de relatório e divulgação da lei.Os requisitos de aviso específico são acionados para empregadores, beneficiários qualificados e administradores de planos quando ocorre um evento qualificado. Os empregadores devem notificar os administradores do plano dentro de 30 dias após a morte de um funcionário, rescisão, redução de horas de trabalho, direito ao Medicare. Os planos multiempregadores podem prever um longo período de tempo.Um beneficiário qualificado deve notificar o administrador do plano no prazo de 60 dias após eventos como divórcio ou separação judicial ou deixar de ser coberto como dependente de acordo com as regras do plano.Os beneficiários com deficiência devem notificar os administradores do plano das determinações de incapacidade da Previdência Social. Um aviso deve ser fornecido no prazo de 60 dias após a determinação da deficiência e antes do término do período de 18 meses de cobertura do COBRA. Esses beneficiários também devem notificar o administrador do plano dentro de 30 dias após uma determinação final de que eles não estão mais desativados.Os administradores do plano, mediante notificação de um evento qualificado, devem fornecer automaticamente um aviso aos funcionários e familiares de seus direitos eleitorais. O aviso deve ser fornecido pessoalmente ou por correio de primeira classe dentro de 14 dias após o recebimento das informações de que ocorreu um evento qualificado.Existem duas exceções especiais aos requisitos de aviso para planos multiempregadores. Primeiro, o prazo para o fornecimento de avisos pode ser estendido além dos Requisitos de 14 e 30 dias, se permitido pelas Regras do plano. Em segundo lugar, os empregadores são dispensados da obrigação de notificar os administradores do plano quando os funcionários encerram ou reduzem suas horas de trabalho. Os administradores do plano são responsáveis por determinar se esses eventos de qualificação ocorreram.O período eleitoral é o período durante o qual cada beneficiário qualificado pode escolher se deve continuar a cobertura de saúde sob o plano de saúde do grupo de um empregador. Os beneficiários qualificados têm um período de 60 dias para eleger se devem continuar a cobertura. Este período é medido a partir do final da data de perda de cobertura ou a data em que o aviso para eleger cobertura COBRA é enviado. A cobertura COBRA é retroativa se eleita e paga pelo beneficiário qualificado.Um funcionário coberto ou o cônjuge do funcionário coberto pode eleger a cobertura COBRA em nome de qualquer outro beneficiário qualificado. Cada beneficiário qualificado, no entanto, pode eleger de forma independente a cobertura COBRA. Um pai ou tutor legal pode eleger em nome de um filho menor.Uma renúncia de cobertura pode ser revogada por ou em nome de um beneficiário qualificado antes do final do período eleitoral. Um beneficiário pode então restabelecer a cobertura. Então, o plano só precisa fornecer cobertura de continuação a partir da data em que a renúncia é revogada.Como funciona a cobertura do COBRA exemplo 1: John Q. participa do plano de saúde do grupo mantido pela ABC Co. John é demitido por outro motivo que não seja má conduta grosseira e sua cobertura de saúde é encerrada. John pode eleger e pagar por um máximo de 18 meses de cobertura pelo plano de saúde do grupo do empregador à taxa do grupo. (Veja pagando pela cobertura COBRA.) Exemplo 2: Day laborer David P. tem cobertura de saúde através do plano de sua esposa patrocinado pela XYZ Co. David perde sua cobertura de saúde quando ele e sua esposa se divorciam. David pode comprar cobertura de saúde com o plano do empregador de sua ex-esposa. Uma vez que neste caso o divórcio é o evento de qualificação sob COBRA, David tem direito a um máximo de 36 meses de cobertura COBRA.Exemplo 3: RST, Inc. é uma pequena empresa que manteve um plano de saúde do grupo segurado para seus 10 funcionários em 1987 e 1988. Mary H., uma secretária com seis anos de serviço, sai em junho de 1988 para assumir uma posição com uma empresa concorrente que não tem plano de saúde. Ela não tem direito à cobertura COBRA com o plano da RST, Inc. como a empresa tinha menos de 20 funcionários em 1987 e não está sujeita aos requisitos do COBRA.Exemplo 4: Jane W., uma corretora de ações, deixou uma corretora em maio de 1990 para assumir uma posição com uma empresa química. Ela estava grávida de cinco meses na época. O plano de saúde da empresa química possui uma cláusula de condição pré-existente para benefícios de maternidade. Mesmo que Jane se inscreva no plano do novo empregador, ela tem o direito de eleger e receber cobertura sob o plano antigo para fins COBRA porque o novo plano limita os benefícios para condições pré-existentes.Benefícios cobertos os beneficiários qualificados devem receber benefícios idênticos aos recebidos imediatamente antes de se qualificarem para a cobertura de continuação.Por exemplo, um beneficiário pode ter tido benefícios médicos, de hospitalização, odontológicos, de visão e de prescrição sob planos únicos ou múltiplos mantidos pelo empregador. Supondo que um beneficiário qualificado tenha sido coberto por três planos de saúde separados de seu ex-empregador no dia anterior ao evento de qualificação, esse indivíduo tem o direito de optar por continuar a cobertura em qualquer um dos três planos de saúde.Os benefícios não essenciais são os Serviços de visão e odontológicos, exceto quando são exigidos por lei, caso em que se tornam benefícios essenciais. Os principais benefícios incluem todos os outros benefícios recebidos por um beneficiário imediatamente antes de se qualificar para a cobertura COBRA.Se um plano fornecer benefícios essenciais e não essenciais, os indivíduos geralmente podem eleger todo o pacote ou apenas benefícios essenciais. Os indivíduos não precisam ter a opção de eleger apenas os benefícios não essenciais, a menos que esses fossem os únicos benefícios realizados sob esse plano específico antes de um evento de qualificação.Uma mudança nos benefícios sob o plano para funcionários ativos pode ser aplicada a beneficiários qualificados. Os beneficiários também podem alterar a cobertura durante os períodos de inscrição aberta pelo plano.Duração da COVERAGECOBRA estabelece os períodos de cobertura necessários para a continuação dos benefícios para a saúde. Um plano, no entanto, pode fornecer períodos mais longos de cobertura além daqueles exigidos pelo COBRA. Os beneficiários do COBRA geralmente são elegíveis para pagar a cobertura do grupo durante um máximo de 18 meses para eventos de qualificação devido ao término do emprego ou redução de horas de trabalho. Certos eventos de qualificação, ou um segundo evento de qualificação durante o período inicial de cobertura, podem permitir que um beneficiário receba um máximo de 36 meses de cobertura.A cobertura começa na data em que a cobertura teria sido perdida por causa de um evento de qualificação e pode terminar quando:
- O último dia de cobertura máxima é atingida
- Prémios não pagos em tempo hábil
- O empregador deixar de manter qualquer plano de saúde de grupo
- a Cobertura é obtida com outro empregador plano de saúde de grupo que não contém qualquer exclusão ou limitação com relação a qualquer condição pré-existente de tal beneficiário
- Um beneficiário tenha direito a benefícios do Medicare
Regras especiais para pessoas com deficiência, podem estender os períodos máximos de cobertura. Se um qualificado beneficiário é determinado de acordo com o Título II, XVI, da Lei da Segurança Social ter sido desativado no momento da rescisão do contrato de trabalho ou de horas de redução de emprego e o beneficiário qualificado devidamente notifica o administrador do plano de deficiência determinação, o período de 18 meses, é expandido para 29 meses.Embora o COBRA especifique certos períodos máximos exigidos de tempo que a cobertura de saúde contínua deve ser oferecida a beneficiários qualificados, o COBRA não proíbe os planos de oferecer cobertura de saúde contínua que vai além dos períodos COBRA.Alguns planos permitem que os beneficiários convertam a cobertura de saúde do grupo em uma política individual. Se esta opção estiver disponível no plano sob COBRA, ela deve ser oferecida a você. Nesse caso, a opção deve ser dada para que o beneficiário se inscreva em um plano de saúde de conversão dentro de 180 dias antes do término da cobertura do COBRA. O prêmio geralmente não está a uma taxa de grupo. A opção de conversão, no entanto, não está disponível se o beneficiário terminar a cobertura COBRA antes de atingir o período máximo de direito.Pagando pela cobertura COBRA, os beneficiários podem ser obrigados a pagar todo o prêmio pela cobertura. Não pode exceder 102% do custo do plano para indivíduos com situação semelhante que não tenham incorrido em um evento de qualificação. Os prêmios refletem o custo total da cobertura de saúde do grupo, incluindo a parcela paga pelos funcionários e qualquer parcela paga pelo empregador antes do evento de qualificação, mais dois por cento para custos administrativos.Para os beneficiários com deficiência que recebem 11 meses adicionais de cobertura após os 18 meses iniciais, o prêmio para esses meses adicionais pode ser aumentado para 150% do custo total de cobertura do plano.Os prémios devidos podem ser aumentados se os custos do plano aumentarem, mas geralmente devem ser fixados antes de cada ciclo de prémios de 12 meses. O plano deve permitir que você opte por pagar prêmios mensalmente se você pedir para fazê-lo.O pagamento inicial do prêmio deve ser feito dentro de 45 dias após a data da eleição COBRA pelo beneficiário qualificado. O pagamento geralmente deve cobrir o período de cobertura a partir da data da eleição COBRA retroativa à data do evento de qualificação. Os prêmios por períodos sucessivos de cobertura são devidos na data indicada no plano com um período mínimo de carência de 30 dias para pagamentos.A data de vencimento pode não ser anterior ao primeiro dia do período de cobertura. Por exemplo, a data de vencimento do mês de Janeiro não poderia ser anterior a 1º de Janeiro e a cobertura para janeiro não poderia ser cancelada se o pagamento fosse feito até 31 de Janeiro.Os prêmios para o restante do período COBRA devem ser feitos dentro de 30 dias após a data de vencimento para cada prêmio ou período mais longo, conforme previsto pelo plano. O plano, no entanto, não é obrigado a enviar avisos mensais de prêmio.Os beneficiários do COBRA continuam sujeitos às regras do plano e, portanto, devem satisfazer todos os custos relacionados a franquias, limites catastróficos e outros benefícios.As regras do plano de saúde devem explicar como obter benefícios e devem incluir procedimentos escritos para processar reclamações. Os procedimentos de reclamação devem ser incluídos na brochura do SPD.Você deve enviar uma reivindicação por escrito de benefícios a quem for designado para operar o plano de saúde (empregador, administrador do plano, etc.). Se a reclamação for negada, a notificação de negação deve ser feita por escrito e fornecida geralmente dentro de 90 dias após a reclamação ser apresentada. O aviso deve indicar as razões para a negação, quaisquer informações adicionais necessárias para apoiar a reivindicação e procedimentos para apelar da negação.Você tem 60 dias para recorrer da negação e deve receber uma decisão sobre o recurso no prazo de 60 dias após a menos que o plano:
- fornece para uma audiência especial, ou
- a decisão deve ser feita por um grupo que se reúne apenas em uma base periódica.
entre em contato com o administrador do plano para obter mais informações sobre a apresentação de um pedido de benefícios. As regras completas do plano estão disponíveis em empregadores ou escritórios de benefícios. Pode haver cobranças de até 25 centavos por página para cópias das regras do plano.Coordenação com outros Benefíciosa Lei de licença médica e familiar (FMLA), a partir de 5 de agosto de 1993, exige que o empregador mantenha a cobertura sob qualquer “plano de saúde em grupo” para um funcionário em licença FMLA nas mesmas condições que convergem, teria sido fornecida se o funcionário tivesse continuado a trabalhar. A cobertura fornecida sob o FMLA não é cobertura COBRA, e FMLA leave não é um evento de qualificação sob COBRA. Um evento de qualificação COBRA pode ocorrer, no entanto, quando a obrigação do empregador de manter os benefícios de saúde sob FMLA cessa, como quando um empregado notifica um empregador de sua intenção de não voltar ao trabalho.Mais informações sobre o FMLA estão disponíveis no escritório mais próximo da Divisão de salários e horas, listado na maioria das listas telefônicas do Governo dos EUA, Departamento do Trabalho, Administração de padrões de emprego.Papel do Governo FEDERALCONTINUAÇÃO as leis de cobertura são administradas por várias agências. Os departamentos do trabalho e do Tesouro têm jurisdição sobre os planos de saúde do setor privado. O serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos administra a lei de cobertura de continuação, pois afeta os planos de saúde do setor público.A responsabilidade interpretativa e regulatória do Departamento do trabalho é limitada aos requisitos de divulgação e Notificação. Se você precisar de mais informações sobre seus direitos de eleição ou Notificação com um plano do setor privado, escreva para o escritório mais próximo da Administração de benefícios de pensão e Bem-Estar (consulte o diretório de campo no final do documento) ou:departamento de Administração de benefícios de pensão e bem-estar dos EUA Divisão de Assistência Técnica e consultas 200 Constitution Ave., N. W. (Sala N-5619) Washington, DC 20210o Internal Revenue Service, que está no departamento do tesouro, é responsável pela publicação de regulamentos sobre disposições COBRA relativas à elegibilidade e prêmios. Tanto o trabalho quanto o tesouro compartilham a jurisdição para aplicação.O serviço de Saúde Pública dos EUA, localizado no departamento de Saúde e Serviços Humanos, publicou o Título XXII da Lei do serviço de Saúde Pública intitulada “requisitos para certos planos de saúde em grupo para certos funcionários estaduais e locais.”Informações sobre as disposições COBRA relativas aos funcionários do setor público estão disponíveis em: EUA. Serviço de Saúde Pública escritório do Secretário Assistente para subsídios de saúde Policy Branch (COBRA) 5600 Fishers Lane (sala 17a-45) Rockville, Maryland 20857os funcionários federais são cobertos por uma lei semelhante à COBRA. Esses funcionários devem entrar em contato com o escritório de pessoal que atende sua agência para obter mais informações sobre extensões temporárias de benefícios para a saúde.Os custos médicos conclusivos transformaram os benefícios para a saúde de um privilégio em uma necessidade doméstica para a maioria dos americanos. COBRA cria uma oportunidade para as pessoas manterem esse importante benefício.Os trabalhadores precisam estar cientes das mudanças nas leis de saúde para preservar seus direitos de benefício. Um bom ponto de partida é ler o folheto do seu plano. A maioria das regras específicas sobre os benefícios da COBRA pode ser encontrada lá ou com a pessoa que gerencia seus benefícios para a saúde plan.Be certifique-se de entrar em contato periodicamente com o plano de saúde para saber mais sobre quaisquer alterações no tipo ou nível de benefícios oferecidos pelo plano.Escrito e produzido pela divisão de Relações Públicas da PWBA, 1994
COBRA é caro
existem alternativas para COBRA continuação disponível. Obtenha uma cotação de seguro acessível ou ligue para 877-262-7241 e podemos ajudá-lo a encontrar um plano de saúde certificado pela ACA.