no debate presidencial republicano segunda-feira, Mitt Romney saiu em favor de um “programa de apoio premium, que permite que as pessoas comprem o Medicare padrão atual ou um plano privado.”Ele disse que apoiou a proposta feita pelo congressista de Wisconsin Paul Ryan, que, ele acreditava, “está absolutamente certo.”
” dê escolha às pessoas”, disse Romney. “Deixe a competição existir em nosso programa Medicare em virtude das duas coisas que descrevi: benefícios mais altos para pessoas de baixa renda, benefícios mais baixos para pessoas de alta renda.”O que é suporte premium de qualquer maneira? Até agora, a grande mídia fez pouco para explicar os conceitos e termos que estão sendo jogados por políticos de todos os lados. A mesa de campanha sentou-se com Henry Aaron, um colega sênior da Brookings Institution, para resolver tudo isso.
Trudy Lieberman: o que é um voucher ou um suporte premium? Henry Aaron: é um cheque do governo para um destinatário para um único propósito, neste caso pagando pelo seguro de saúde. No caso do Medicare, a verificação teria que ser usada de duas maneiras. Pode ser assinado para uma companhia de seguros para comprar seguro privado. Ou, se o plano permitir, o voucher pode ser devolvido ao governo para pagar pelo Medicare tradicional. O voucher limitaria o crescimento dos gastos do Medicare.
TL: como esse limite funcionaria?HA: suponha que o Medicare custe US $100 quando o novo programa começar, e que o Congresso defina o valor do voucher em US $100 e vincule o valor futuro a uma fórmula que cresce cinco por cento ao ano. Assim, o valor do voucher será de US $105 no próximo ano, aconteça o que acontecer com o preço dos cuidados de saúde. O voucher inicial permite que os inscritos no Medicare permaneçam no Medicare tradicional sem nenhum custo adicional. Ou eles podem comprar seguro privado ao mesmo preço. Se os inscritos escolherem um plano privado Mais caro, eles terão que pagar todos os custos adicionais. Se eles escolherem um plano mais barato, eles podem embolsar as economias.
TL: mas o que acontece no futuro?
HA: uma questão crítica é se os inscritos poderão, no futuro, pagar uma cobertura tão boa quanto o Medicare fornece. Se o custo dos cuidados de saúde aumentar menos de cinco por cento, os inscritos continuarão a desfrutar de cobertura sem perda de benefícios. Mas se o custo dos cuidados de saúde aumentar mais de cinco por cento, eles enfrentarão um dilema: sofrerão uma perda progressivamente mais profunda da cobertura do seguro de saúde ou pagarão quantias continuamente maiores pela cobertura que não muda.
TL: então, quão sério é o risco de que a cobertura irá corroer ou custos fora do bolso vai subir?
HA: isso depende do plano. Se o voucher estiver vinculado aos custos gerais de saúde, há pouco ou nenhum risco. Mas sob a maioria dos chamados planos de “Suporte premium”, o voucher está vinculado a um índice que no passado cresceu muito mais lentamente do que o custo dos cuidados de saúde. Essa lacuna aumenta rapidamente e pode corroer rapidamente a cobertura.
TL: que garantias haverá de que o voucher acompanhará a inflação dos custos dos cuidados de saúde?
HA: bem, como eu digo, a maioria dos planos são projetados para não acompanhar os custos dos cuidados de saúde. Mas seja qual for a fórmula que o Congresso adotar no início, não pode haver uma garantia. Sob pressão para conter os gastos, o Congresso poderia restringir ainda mais o voucher. Sob pressão dos beneficiários, o Congresso pode aumentar o voucher.
TL: mas ainda há uma preocupação sobre qual é a fórmula de ajuste?
HA: você aposta! Quando você define uma regra, isso se torna o status quo, e o status quo é difícil de mudar.
TL: o termo “voucher” às vezes é usado de forma intercambiável com “suporte premium”, uma frase mais benigna. De onde veio o termo “Suporte premium”?
HA: Bob Reischauer e eu o cunhamos em 1995. Publicamos a ideia em um artigo de assuntos de saúde como forma de distingui-la de outras propostas que estavam flutuando, que propunham simplesmente substituir o Medicare por vouchers projetados para crescer mais lentamente do que o custo dos cuidados de saúde. Esses planos também prestaram pouca ou nenhuma atenção em como a população bastante vulnerável do Medicare deve ser ajudada em suas relações com as seguradoras e como estruturar as ofertas de seguros.
uma das grandes reivindicações de vouchers na época era que eles liberariam o poder da concorrência. O júri ainda está fora disso. Nossa proposta exigia uma regulamentação governamental agressiva e tiraria a comercialização de apólices de seguro das mãos das seguradoras e as colocaria nas mãos de uma agência não governamental que poderia proibir práticas e técnicas de vendas enganosas.
TL: como o plano de Paul Ryan se encaixa com o que você propôs uma vez? E quanto ao valor do voucher nos planos de Ryan?
HA: um dos planos de Ryan vincularia o valor aos preços ao consumidor. Os preços da maioria dos bens aumentaram mais lentamente do que a renda e ainda mais lentamente do que os custos de saúde. Sob outro do Sr. Os planos de Ryan, o voucher estaria vinculado ao mesmo índice que já está definido como alvo do Medicare na lei de reforma da saúde, que Ryan propõe revogar. Essa meta está na proposta mais recente, da qual o deputado Ryan e o senador Wyden são co-patrocinadores. Ele contém algumas ambiguidades graves e, infelizmente, eles disseram que não colocarão a proposta em linguagem legislativa. Como resultado, é impossível dizer exatamente o que a linguagem bastante vaga e estilo comunicado de imprensa realmente significa.
TL: como o plano Ryan-Wyden funcionará?
HA: A partir de 2022, as seguradoras privadas seriam solicitadas a licitar quanto cobrariam para oferecer cobertura de benefícios tão valiosa para as pessoas comuns quanto a oferecida pelo Medicare. Todos os que completam sessenta e cinco anos naquele ano ou mais tarde que são elegíveis para o Medicare receberiam um voucher definido pelo segundo preço mais baixo oferecido em cada área geográfica. Os destinatários poderiam usar esse voucher para comprar seguro privado ou para comprar a cobertura tradicional do Medicare.
se os inscritos escolhessem um plano mais caro, eles teriam que pagar a diferença. Se eles escolheram um plano menos caro, eles poderiam embolsar a diferença. O voucher seria reduzido para inscrições de renda superior. As pessoas no Medicaid continuariam a ter proteções oferecidas por esse programa. O crescimento do voucher seria limitado à taxa de crescimento da renda por pessoa, mais um ponto percentual. As seguradoras teriam que garantir a todos, independentemente da idade ou do Estado de saúde.
TL: o que acontecerá com o mercado privado se os vouchers acontecerem?
HA: ele vai crescer, mas não está claro quanto.
TL: você apoiou os vouchers do Medicare uma vez. Mudaste de ideias?
HA: eu suportei Suporte premium com as proteções que Bob Reischauer e eu listamos. Mas eu sempre senti que simplesmente deixar cair dinheiro em idosos e deficientes em um mercado de seguros não regulamentado era uma receita para o desastre. Dada a resistência atual à regulamentação adequada, ninguém está falando sobre o tipo de plano de suporte premium que uma vez achei atraente. Mas mesmo que fossem, os tempos mudaram. Agora não é a hora de falar sobre mudanças massivas e possivelmente perturbadoras para cinquenta milhões de beneficiários do Medicare.
TL: por quê?
HA: algumas razões. Primeiro, o argumento de que o Suporte premium reduziria os custos parece-me muito mais fraco do que há dezesseis anos.
TL: você pode expandir esse ponto?
HA: existem dados comparativos sobre planos privados versus Medicare tradicional. Os planos privados recebem um Bônus de quatorze por cento para dar benefícios extras ou prêmios mais baixos e menos compartilhamento de custos. Apenas um quarto de todos os beneficiários optaram por esses planos. Mesmo que se ignore esses pagamentos extras, os planos privados custam mais do que o Medicare tradicional.
TL: Quanto mais?
HA: nas áreas urbanas, os planos privados custam vinte por cento mais do que o Medicare tradicional e seis por cento mais nas áreas rurais. Até o momento, os planos privados não reduziram os custos.
TL: mas temos muita concorrência nesse mercado, certo?
HA: há muita concorrência no programa Medicare. Como eu disse, a maioria dos inscritos no Medicare pode escolher entre muitos planos privados concorrentes. Se você acha que a competição vai fazer o truque, ainda não o fez. Pode ser que as regras atuais do Medicare desencorajem os planos de competir no preço e que os planos privados possam reduzir os preços sob um conjunto diferente de regras. Mas o Medicare tradicional tem uma grande vantagem. Tem tantos inscritos que pode ditar os preços da maneira que nenhum plano de seguro pode. E não tem custos de venda ou precisa gerar lucro para que possa pagar dividendos aos acionistas privados.
TL: existem outras razões pelas quais você mudou de ideia sobre a sabedoria dos vouchers?HA: o clima político mudou. Em meados da década de 1990, era um mundo diferente na política de saúde. O plano de saúde de Clinton tinha acabado de cair e os gastos gerais com saúde estavam subindo mais rápido do que os gastos do Medicare. Parecia que os vouchers poderiam ir a algum lugar. Eles foram uma chance de reformar uma parte do sistema. Hoje tudo é diferente. Os gastos do Medicare estão crescendo significativamente menos rapidamente do que os gastos privados, em parte porque o Medicare pode estabelecer limites rígidos sobre quanto pagará por certos serviços e planos privados em geral não pode fazer isso.Mas a maior mudança é a Affordable Care Act, que criou uma enorme agenda para a comunidade de políticas de saúde, e que promete gerar informações que ajudarão a nação a decidir se algo como apoio premium é uma boa ideia.
TL: que tipo de informação?HA: A chave para o sucesso do apoio ao prêmio é a regulamentação efetiva das ofertas de seguros de uma forma que permita que algumas pessoas muito vulneráveis escolham de forma inteligente entre os planos concorrentes e a provisão eficiente de subsídios. A Affordable Care Act está estabelecendo bolsas de seguro de saúde para apenas isso para cerca de vinte e nove milhões de pessoas. A população a ser atendida sob o Affordable Care Act é muito mais fácil de lidar do que a população do Medicare. É menos frágil e é muito menor do que os cinquenta milhões que estão agora no Medicare. No entanto, os estados estão tendo problemas reais com as trocas, e não sabemos como vamos colocá-las em funcionamento até 2014. É quase maluco revogar as trocas exigidas pela Affordable Care Act, que atenderá a vinte e nove milhões de pessoas comparativamente saudáveis, e então, no próximo suspiro, propor criar algo como elas para cerca de cinquenta milhões de pessoas que são muito mais doentes e frágeis.
TL: quais são alguns dos outros fatores que estão trazendo vouchers de volta à agenda nacional?HA: todos foram persuadidos de que a nação enfrenta um problema de déficit de longo prazo. Garantir que os gastos do Medicare não aumentem muito está sendo empurrado por pessoas que se preocupam mais com o déficit do que proteger o acesso aos cuidados de saúde por populações vulneráveis.
TL: o Medicare tem um problema de custo?
HA: absolutamente. O número de inscritos no Medicare está subindo e é projetado para aumentar mais rápido do que a renda.
TL: as projeções oficiais não mostram uma desaceleração?
HA: Sim, eles fazem. As projeções oficiais assumem a continuação dos limites promulgados há vários anos sobre pagamentos a médicos. Mas é provável que o Congresso não se atenha a esses limites. Uma força que desacelera os gastos é real, mas temporária. À medida que os baby boomers se aposentam, a idade da população do Medicare está caindo e isso reduz os custos por pessoa. É claro que esses Baby boomers envelhecerão e, à medida que envelhecem, os custos por beneficiário aumentarão.
TL: então o Medicare tem um problema de custo a longo prazo. O Fundo Fiduciário do Hospital, que paga as contas hospitalares dos idosos, é adequadamente financiado?
HA: não. Prevê-se que se esgote em 2024. Mas a ação será necessária antes disso para evitar esse resultado. Mas há um pouco de perigo de caráter Pauline para assistir ao Fundo Fiduciário do Hospital. No passado, as projeções indicaram que seria esgotado em apenas dois anos. A cada vez, o Congresso intervém para fazer mudanças que impeçam esse resultado.
TL: o que o Congresso fez para garantir que isso não aconteça?
HA: injetou receitas da tributação dos benefícios da Previdência Social. Reformou os pagamentos. Ele mudou os custos do Fundo Fiduciário do Hospital para outras partes do Medicare. Aumentou os impostos sobre a folha de pagamento e reforçou a aplicação para evitar fraudes.
TL: Qual é a solução a longo prazo?
HA: eu acho que é preciso um monte de coisas. É preciso mais Dólares de execução, pois ainda há muita fraude. São necessários Dólares administrativos, para que o Medicare possa garantir que médicos e hospitais sigam as diretrizes estabelecidas para a prestação de cuidados. São necessários mais pagamentos, em prêmios ou compartilhamento de custos, por aqueles que podem pagá-los. É preciso reformar a cobertura suplementar que a maioria das pessoas tem para que essa cobertura não transfira os custos para o Medicare. E mesmo depois de todas essas medidas, também serão necessários impostos mais altos.
as atuais receitas fiscais da folha de pagamento, que financiam os cuidados hospitalares, não podem pagar pela inundação de beneficiários do Baby Boomer. Não há como fornecer benefícios padrão para as dezenas de milhões que se tornarão elegíveis para benefícios nos próximos anos sem aumentar os impostos sobre a folha de pagamento e as receitas gerais para a parte B (benefícios médicos). Apenas agora, poucos estão dispostos a reconhecer que vamos ter que aumentar os impostos ou que devemos realmente gastar mais na administração.
TL: Será que mais significa testar no programa-ou seja, fazer com que aqueles com mais renda paguem mais pelos benefícios da Parte B e da Parte D—faça muito mal?HA: bem, tecnicamente falando, não temos meios de teste, o que significa negar benefícios a pessoas com mais de uma certa quantidade de renda ou ativos. Mas aqueles com renda comparativamente alta têm que pagar mais por benefícios. E há um pouco mais de espaço para essas cobranças. Mas não muito, já que apenas uma pequena proporção de idosos e deficientes pode pagar muito mais do que agora pelos cuidados de saúde sem sofrer dificuldades genuínas.
TL: que tal aumentar a idade de elegibilidade do Medicare?HA: A maioria das pessoas agora vai para a Previdência Social bem antes de se tornarem elegíveis para o Medicare aos sessenta e cinco anos. No momento, muitos não têm seguro de saúde entre quando saem do trabalho e se tornam elegíveis para o Medicare. Essa lacuna é um problema. Aumentar a idade de elegibilidade para o Medicare tornaria isso pior. Se e quando o Affordable Care Act for aplicado e operando sem problemas, seria muito menos problemático. Atualmente, há um problema adicional em aumentar a idade de elegibilidade. Seria, na verdade, aumentar o número total de despesas de saúde, porque os planos privados para que as pessoas gostariam de se mover são mais caros do que o Medicare é, e ele salva menos para o orçamento federal, do que se poderia supor, porque a pagamentos que o corte de pessoas fora do Medicare gera em programas como o Medicaid. Essa mudança precisa permanecer na mesa, no entanto, como parte de um esforço de longo prazo para incentivar as pessoas a permanecerem economicamente ativas até uma idade mais avançada do que agora. Essa tendência já está em andamento.
TL: O Medicare tem baixas despesas administrativas, cerca de 3% dos gastos em comparação com as seguradoras privadas. Você disse que eles podem ser muito baixos. O que você quer dizer?
HA: Medicare recolhe vários dólares para cada dólar que agora gasta na aplicação. Deve gastar mais para encontrar fraudes. O Medicare tem muito pouco dinheiro e pessoal para garantir, quando aprova um medicamento ou um procedimento para uma determinada condição, mas não para outros, que os pagamentos são feitos apenas nos casos aprovados. O Medicare agora paga principalmente contas, mas também deve coletar dados para apoiar pesquisas comparativas de eficácia. Gastar mais em Administração reduziria os custos totais do programa e melhoraria a qualidade.
TL: quão bem a imprensa cobriu o Medicare?
HA: a Política de Saúde e o seguro social em geral não estão bem cobertos. Analistas de políticas de saúde passam suas vidas tentando entender a complexidade impressionante do sistema de saúde dos EUA. Repórteres e escritores editoriais não têm esse luxo. Eles estão em grande parte à mercê de uma ou outra parte interessada a quem possam falar. Esta é uma área onde é extraordinariamente difícil fazer um bom trabalho, a menos que você se especialize em algum grau.
TL: então você tem algum conselho para o repórter que pode não ser um especialista, mas cobre esses assuntos esporadicamente?HA: eles devem ter cuidado com grupos politicamente comprometidos usando as armadilhas da ciência não na busca da verdade, mas para fazer um caso. Entenda que mesmo organizações honestas serão atacadas de ambos os lados.
TL: algum outro conselho?
HA: tente identificar fontes de análise honesta. Se você quiser algumas sugestões, me ligue.