de Rick Ansorge, pentru UCHealth
în trecutul nu atât de îndepărtat, un ligament încrucișat anterior rupt (ACL) a ucis în mod obișnuit carierele a nenumărați sportivi amatori și profesioniști.
datorită progreselor recente în diagnosticul, tratamentul și gestionarea leziunilor ACL, majoritatea sportivilor se pot întoarce acum la nivelul lor anterior de funcționare.
ACL este unul dintre cele două ligamente care se încrucișează în mijlocul genunchiului. Conectează coapsa la tibie și stabilizează articulația genunchiului prin prevenirea mișcării înainte și înapoi.
„ACL este o afacere mare pentru oricine este activ și îi place să participe la atletism, în special în Colorado, unde atât de mulți oameni iubesc schi alpin”, a spus Dr. Eric McCarty, chirurg ortoped UCHealth la Centrul de Medicină Sportivă și performanță CU Din Boulder, care practică și la Clinica UCHealth Steadman Hawkins – Denver.
deși LCA este puternică, este vulnerabilă la entorse, lacrimi parțiale și lacrimi complete. Numai în Statele Unite, se estimează că 100.000-200.000 de lacrimi ACL apar în fiecare an.
ce cauzează leziunile ACL?
leziunile ACL apar frecvent în timpul sporturilor de „răsucire și întoarcere” care implică opriri bruște sau schimbări de direcție, sărituri și aterizare, a explicat McCarty.
astfel de activități includ sporturi fără contact, cum ar fi schi alpin, gimnastică și tenis, și sporturi de contact, cum ar fi fotbal, fotbal, baschet și rugby.
„s-ar putea să vă gândiți la o accidentare gravă la genunchi ca urmare a faptului că cineva a intrat sau a lovit în tine” așa cum se întâmplă în timpul unui atac de fotbal”, a spus McCarty. „Dar majoritatea leziunilor ACL sunt leziuni fără contact.”
leziunile ACL fără contact apar de obicei atunci când un sportiv face o tăietură sau un pivot care forțează genunchiul să se rotească sau să se îndoaie lateral.
din motive neclare, sportivii de sex feminin au de patru ori mai multe șanse ca omologii lor de sex masculin să experimenteze o leziune ACL. „Vedem o mulțime de lacrimi în fotbalul pentru adulți și tineri, în special la sportivii de sex feminin”, a spus McCarty.
leziunile ACL legate de Contact apar de obicei atunci când o lovitură directă forțează genunchiul unui atlet spre interior spre celălalt picior. În fotbal, acest lucru se întâmplă adesea atunci când piciorul unui jucător este plantat și un adversar aleargă în exteriorul sau în fața coapsei.
aproximativ 50% din timp, o lacrimă ACL este însoțită de alte leziuni ale genunchiului, inclusiv leziuni ale celorlalte ligamente și unul sau ambele meniscuri (pernele din genunchi care ajută la protejarea cartilajului).
cine este la risc de leziuni ACL?
pe lângă participarea la sporturile de răsucire și întoarcere – și fiind femei – factorii asociați cu un risc crescut includ:
- stare fizică slabă.
- folosind mecanici necorespunzătoare, cum ar fi mișcarea genunchilor spre interior în timpul unei ghemuite.
- purtând încălțăminte necorespunzătoare.
- folosind echipamente sportive slab ajustate, cum ar fi schiurile cu legături care nu se vor elibera în timpul unei căderi.
- joacă pe gazon artificial.
care sunt simptomele unei leziuni ACL?
primul simptom „clasic” este o senzație puternică de pop sau popping în genunchi, a spus McCarty.
la scurt timp după o lacrimă ACL, majoritatea oamenilor suferă, de asemenea, dureri severe și senzația că genunchiul este instabil sau „cedează.”În câteva ore, aproape toată lumea dezvoltă umflături la genunchi cauzate de sângerări din vasele de sânge rănite.
îngrijirea imediată de prim ajutor poate reduce durerea și umflarea după o leziune la genunchi. McCarty recomandă modelul R. I. C. E. de auto-îngrijire la domiciliu:
- odihna generală este necesară pentru vindecare și limitează greutatea pe genunchi.
- când sunteți treaz, încercați să vă înghețați genunchiul cel puțin la fiecare două ore timp de 20 de minute la un moment dat.
- înfășurați un bandaj elastic sau o folie de compresie în jurul genunchiului.
- Întinde-te cu genunchiul sprijinit pe perne.
„dacă aveți orice tip de leziune în care simțiți un pop și/sau umflături, este important să obțineți un diagnostic medical cât mai curând posibil”, a spus McCarty. „Este esențial să înțelegeți amploarea leziunii, astfel încât să puteți primi un tratament adecvat.”
cum sunt tratate leziunile ACL?
cele două opțiuni principale sunt fie chirurgia și reabilitarea post-chirurgicală, fie un program de reabilitare non-chirurgicală.
de la începutul anilor 1980, chirurgii au reconstruit ACL-urile rupte înlocuindu-le cu autogrefe, tendoane care au fost recoltate din altă parte a corpului pacientului. Acestea includ tendonul patelar din partea din față a genunchiului și tendoanele din cvadriceps și hamstrings.
în unele cazuri – de obicei la adulții mai în vârstă care sunt încă activi fizic – chirurgii folosesc alogrefe, tendoane care provin de la persoane decedate care și-au donat corpurile științei. Deoarece alogrefele sunt asociate cu rate mai mari de re-rupere decât autogrefele, acestea sunt rareori utilizate la sportivii Sub 40 de ani.
reconstrucția ACL este o intervenție chirurgicală gravă, dar minim invazivă. După ce a făcut mici incizii în genunchi, chirurgul folosește un dispozitiv asemănător unei baghete numit artroscop pentru a îndepărta ACL rupt și a-l înlocui cu o grefă.
în săptămânile anterioare intervenției chirurgicale, pacienții trebuie plasați într-un program „pre-hab” care exercită ușor și întărește genunchiul. Programele de reabilitare Post-chirurgicale sunt regimuri riguroase care necesită exerciții zilnice și pot dura luni de zile. Pentru rezultate optime, este necesară respectarea totală a programului.
decizia de a avea sau nu o intervenție chirurgicală implică mai mulți factori. Medicul dumneavoastră vă poate sfătui să renunțați la operație și să finalizați un program de reabilitare non-chirurgicală pentru a întări și stabiliza genunchiul dacă:
- au o lacrimă parțială ACL care se poate vindeca cu odihnă și reabilitare.
- nu participați la sporturi de răsucire și întoarcere (mai ales dacă aveți vârsta de 55 de ani sau mai mult).
- sunt dispuși să renunțe la sporturile pivotante, cum ar fi schiul, în favoarea activităților non-pivotante, cum ar fi alergarea și bicicleta.
„nu ai nevoie de un ACL pentru a alerga sau a merge cu bicicleta”, a spus McCarty.
în cazuri rare, sportivii pot continua să participe la sporturi pivotante fără ACL, deoarece au o forță și un control muscular excepțional, a spus McCarty. „Dar aș spune că majoritatea sportivilor nu pot.”
cum a avansat tratamentul pentru a îmbunătăți timpul de recuperare a lacrimilor ACL?
„operația a parcurs un drum lung de la începutul anilor 1980”, a spus McCarty.
deoarece a devenit o procedură minim invazivă, acum este efectuată în mod obișnuit pe bază de ambulatoriu. Pacienții care au fost imobilizați într-o distribuție sau o atelă timp de o săptămână după operație sunt acum începuți cu terapie fizică a doua zi după operație.
„îi punem în mișcare. Facem mușchii să meargă”, a spus McCarty. „Cred că este important.”
progresele tehnologice ajută, de asemenea, la accelerarea timpului de recuperare după o ruptură ACL.
acestea includ mașina de mișcare pasivă continuă (CPM), care poate fi prescrisă de un medic pentru uz casnic. Mașina CPM mișcă genunchiul printr-o gamă de mișcări și ajută la prevenirea formării țesutului cicatricial. McCarty și colegii săi, cu toate acestea, au descoperit că terapia fizică bună este la fel de eficientă ca și utilizarea acestui dispozitiv.
unii medici pot prescrie, de asemenea, dispozitive care scad durerea și inflamația după operație prin răcirea sau comprimarea genunchiului. Un astfel de dispozitiv – mașina de compresie la rece – face ambele în același timp. Folosește un manșon gonflabil care se înfășoară în jurul genunchiului pentru a circula cu apă rece și pentru a asigura compresia.
combinația dintre frig și compresie este mai eficientă în ameliorarea durerii și umflăturilor decât ceea ce a fost timp de decenii un tratament de bază. „Este mai bine decât o pungă de gheață”, a spus McCarty.
cât durează recuperarea după operația ACL și revenirea la sport?
„este nevoie de ceva timp pentru ca grefa să devină parte a corpului și să treacă printr-un proces pe care îl numim ligamentizare, care devine un nou ligament”, a spus McCarty. „Acest proces poate dura nouă sau 10 luni.”
deși unii sportivi excepționali se pot întoarce la sport în șase luni, un scenariu mai realist după o lacrimă ACL este un timp de recuperare de cel puțin opt până la nouă luni.
„chiar și atunci, după ce ați făcut o terapie excelentă și ați revenit la sport, uneori poate dura încă un an înainte să vă simțiți din nou normal”, a spus McCarty.
pacienții săi îi spun adesea că abia în al doilea sezon după operația ACL simt că s-au întors pe deplin la nivelul lor anterior de joc.
deoarece toată lumea se vindecă diferit, nu există un timp stabilit pentru ca sportivii să se întoarcă la sport. Testele pot determina dacă un genunchi reconstruit este sau nu la fel de funcțional ca celălalt genunchi și până la rigorile unui anumit sport. Medicii și terapeuții fizici au de obicei ultimul cuvânt dacă un atlet este sau nu gata să concureze în siguranță.
cercetările arată că până la o treime dintre sportivi susțin o altă lacrimă ACL în același genunchi sau opus în decurs de doi ani, sugerând că un timp de recuperare a lacrimii ACL de 10 luni sau mai mult poate fi asociat cu un risc mai mic de re-rănire.
pot fi prevenite leziunile ACL?
deși nu există o modalitate garantată de a preveni o lacrimă ACL, Academia Americană de chirurgi ortopedici și Colegiul American de Medicină Sportivă au aprobat programe de instruire pentru a ajuta la reducerea riscului.
experții recomandă astfel de programe pentru orice sportiv care prezintă un risc ridicat de accidentare ACL, cum ar fi Jucătorii de fotbal și schiorii.
scopul acestor programe este de a:
- consolidați mușchii picioarelor, șoldurilor și miezului.
- îmbunătățiți tehnicile de sărituri și aterizare pentru a preveni mișcarea interioară a genunchiului.
cercetările arată că ratele reduse de vătămare sunt asociate cu un program cuprinzător de antrenament care include antrenament de forță, antrenament de echilibru și instrucțiuni individualizate despre poziționarea și mișcarea corespunzătoare. Astfel de programe pot fi utile în special pentru reducerea leziunilor ACL la sportivii de sex feminin.
antrenamentul de forță sau echilibru este puțin probabil să aibă vreun efect benefic.
în mod ideal, sportivii ar trebui să participe la antrenamentele de prevenire cel puțin de două ori pe săptămână timp de cel puțin șase săptămâni înainte de începerea sezonului.
„dacă sunteți schior, nu așteptați până în decembrie pentru a începe o clasă de schi condiționat și nu încercați să vă condiționați pe pârtii”, a spus McCarty.
este posibil să fiți într-o formă fizică excelentă din drumețiile de vară, alergarea și bicicleta. „Dar acestea sunt sporturi diferite de schi”, a spus McCarty. „Trebuie să aveți controlul neuromuscular adecvat, forța, rezistența și flexibilitatea pentru a schia în siguranță.”
programele de prevenire sunt de obicei orientate către un anumit sport. Sportivii care joacă fotbal, baschet sau volei, de exemplu, sunt învățați să fie atenți la modul în care fac pași grei și rapizi pentru a accelera într-o altă direcție (sau „tăiați”) și aterizează în picioare dintr-un salt sau un pas („plantă”).
tăierea și plantarea necorespunzătoare sunt responsabile pentru aproximativ 70% din toate leziunile ACL.
inițial, un program de prevenire ar trebui să fie predat și supravegheat de un medic de Medicină Sportivă, antrenor atletic sau kinetoterapeut care îl poate adapta nevoilor dumneavoastră.
” unele dintre principiile de bază sunt similare pentru fiecare sport”, a spus McCarty. „Dar pivotarea pe care o faceți pe teren este diferită de răsucirea care se întâmplă atunci când vă echilibrați pe un schi. Deci instrucțiunea trebuie individualizată.”
ce este la orizont pentru tratamentul ACL?
potrivit lui McCarty, cea mai interesantă nouă dezvoltare este restaurarea ligamentului încrucișat anterior, îmbunătățită prin pod, cunoscută și sub numele de implant urs.
spre deosebire de reconstrucția ACL – care se bazează pe o grefă de la pacient sau donator – ursul poate vindeca un ligament rupt. Procedura utilizează un implant care conține colagen bovin și propriul sânge al pacientului pentru a umple golul dintre capetele rupte ale ACL și pentru a promova vindecarea.
” în mod tradițional, ACL nu se vindecă singură”, a spus McCarty. „Există o mulțime de factori care nu permit acest lucru.”
acestea includ fluxul sanguin afectat la ligament după o leziune și celulele din interiorul lichidului sinovial din genunchi care împiedică vindecarea.
încercările anterioare de a vindeca o lacrimă ACL s-au încheiat cu un eșec. „Acum există potențialul de a vă vindeca propriul corp”, a spus McCarty.
inițiată de Dr. Martha Murray, chirurg ortoped șef la Spitalul de copii din Boston, procedura BEAR a arătat rezultate atât de promițătoare încât FDA și-a autorizat comercializarea la sfârșitul anului 2020.
ursul este acum studiat la site-uri din întreaga națiune, inclusiv UCHealth. Pacienții selectați vor fi randomizați pentru a primi fie reconstrucția ursului, fie reconstrucția tradițională ACL, fără a ști ce intervenție chirurgicală a fost efectuată.
dacă ursul se dovedește a fi comparabil sau superior grefelor, acesta ar putea deveni noul standard de aur pentru tratamentul ACL. Dar asta va necesita ani de studiu și analiză.
„deci este cu adevărat nou și inovator”, a spus McCarty, care a fost instruit în procedura BEAR, dar nu a efectuat-o încă.
o altă abordare promițătoare este terapia prin injecție cu celule stem, care a fost încercată de unii medici, dar până acum a dat rezultate mixte. „Poate că există un potențial pentru asta în viitor”, a spus McCarty. „Dar nu a fost studiat suficient de bine, așa că l-aș aborda cu prudență. Încă învățăm cum să valorificăm puterea celulelor stem.”
probabil cea mai futuristă abordare ar implica generarea unui ACL complet nou în laborator pentru transplant în pacient. „S-ar putea să putem crește biogenetic ceva care ar fi la fel de bun ca propriul țesut, dar nu suntem încă acolo”, a spus McCarty.