i den republikanska presidentdebatten måndag, Mitt Romney kom ut till förmån för en ” premium stödprogram, som tillåter människor att köpa antingen nuvarande standard Medicare eller en privat plan.”Han sa att han stödde förslaget från Wisconsin kongressledamot Paul Ryan, som han trodde ”är helt rätt på.”
”ge människor val,” sade Romney. ”Låt konkurrens existera i vårt Medicare-program på grund av de två saker som jag har beskrivit: högre förmåner för personer med lägre inkomst, lägre förmåner för personer med högre inkomst.”Vad är premium support ändå? Hittills har de vanliga medierna gjort lite för att förklara de begrepp och termer som kastas runt av politiker på alla sidor. Campaign Desk satte sig ner med Henry Aaron, en senior fellow vid Brookings Institution, att reda ut allt detta.
Trudy Lieberman: Vad är en kupong eller ett premiumsupport?
Henry Aaron: det är en check från regeringen till en mottagare för ett enda syfte, i detta fall betalar för sjukförsäkring. När det gäller Medicare måste kontrollen användas på ett av två sätt. Det kan undertecknas över till ett försäkringsbolag för att köpa privat försäkring. Eller, om planen tillåter det, kan kupongen returneras till regeringen för att betala för traditionell Medicare. Kupongen skulle täcka Medicares tillväxt i utgifterna.
TL: hur skulle det här locket fungera?
HA: Antag att Medicare kostar $100 när det nya programmet börjar, och att kongressen sätter värdet på kupongen till $100 och knyter det framtida värdet till en formel som växer fem procent per år. Således kommer värdet på kupongen att vara $105 nästa år, vad som än händer med priset på vården. Den ursprungliga kupongen tillåter Medicare inskrivna att stanna i traditionell Medicare utan extra kostnad. Eller de kan köpa privat försäkring till samma pris. Om enrollees väljer en dyrare privat plan, måste de betala hela den extra kostnaden själva. Om de väljer en billigare plan kan de Sänka besparingarna.
TL: men vad händer i framtiden?
HA: en kritisk fråga är om enrollees kommer att kunna i framtiden ha råd med täckning så bra som Medicare ger. Om kostnaden för hälso-och sjukvård stiger mindre än fem procent, kommer inskrivna att fortsätta att njuta av täckning utan förlust av förmåner. Men om kostnaden för vården stiger mer än fem procent kommer de att möta ett dilemma: drabbas av en gradvis djupare förlust av sjukförsäkring eller betalar ständigt större belopp för täckning som inte förändras.
TL: så hur allvarlig är risken för att täckningen kommer att erodera eller out-of-pocket kostnader kommer att gå upp?
HA: det beror på planen. Om kupongen är knuten till de totala hälsokostnaderna finns det liten eller ingen risk. Men under de flesta så kallade ’premium support’ planer, kupongen är knuten till ett index som tidigare har vuxit mycket långsammare än kostnaden för vården. Det gapet lägger till snabbt och kan snabbt erodera täckningen.
TL: vilka garantier kommer det att finnas att kupongen kommer att hålla jämna steg med hälso-och sjukvårdskostnadsinflationen?
HA: Tja, som jag säger, de flesta planer är utformade för att inte hålla jämna steg med sjukvårdskostnaderna. Men oavsett vad formelkongressen antar i början kan det inte finnas någon garanti. Under press för att hålla ner utgifterna kan kongressen begränsa kupongen ännu mer. Under påtryckningar från mottagarna kan kongressen höja kupongen.
TL: men finns det fortfarande en oro över vad justeringsformeln är?
HA: du satsar! När du ställer in en regel blir det status quo, och status quo är svårt att ändra.
TL: termen ” kupong ”används ibland omväxlande med” premium support”, en mer godartad fras. Var kom termen ”premium support” Från?
HA: Bob Reischauer och jag myntade det 1995. Vi publicerade tanken i en Hälsovårdsartikel som ett sätt att skilja den från andra förslag som flöt runt, vilket helt enkelt föreslog att ersätta Medicare med kuponger som var utformade för att växa långsammare än kostnaden för vården. Dessa planer betalade också liten eller ingen uppmärksamhet åt hur den ganska sårbara Medicare-befolkningen bör hjälpas i sina kontakter med försäkringsbolag och hur man strukturerar försäkringserbjudanden.
ett av de stora påståenden om kuponger vid den tiden var att de skulle släppa loss konkurrensens kraft. Juryn är fortfarande ute på det. Vårt förslag krävde aggressiv statlig reglering och skulle ta marknadsföring av försäkringar ur försäkringsbolagens händer och lägga dem i händerna på en icke-statlig myndighet som skulle kunna förbjuda vilseledande försäljningsmetoder och tekniker.
TL: hur passar Paul Ryans plan med det du en gång föreslog? Vad sägs om värdet på kupongen enligt Ryans planer?
HA: en av Ryans planer skulle binda värdet till konsumentpriserna. Priserna på de flesta varor har stigit långsammare än inkomst och ännu långsammare än hälsokostnaderna. Under en annan av Mr. Ryans planer, kupongen skulle vara knuten till samma index som redan är satt som mål för Medicare i health reform act, som Ryan föreslår att upphäva. Det målet är i det senaste förslaget, varav rep Ryan och sen Wyden är medsponsorer. Det innehåller några allvarliga tvetydigheter och tyvärr har de sagt att de inte kommer att lägga förslaget på lagstiftningsspråk. Som ett resultat är det omöjligt att berätta precis vad det ganska vaga, pressmeddelandestilspråket verkligen betyder.
TL: hur kommer Ryan-Wyden-planen att fungera?
HA: Från och med 2022 skulle privata försäkringsbolag bli ombedda att bjuda på hur mycket de skulle debitera för att erbjuda förmånstäckning lika värdefull för genomsnittliga människor som den som erbjuds av Medicare. Alla som fyller sextiofem år det året eller senare som är berättigade till Medicare skulle få en kupong till det näst lägsta priset som erbjuds i varje geografiskt område. Mottagare kan använda den kupongen för att köpa privat försäkring eller att köpa in traditionell Medicare-täckning.
om enrollees valde en dyrare plan, skulle de behöva betala diffierensen själva. Om de valde en billigare plan, de kunde ficka skillnaden. Kupongen skulle minskas för upper income enrollees. Människor i Medicaid skulle fortsätta att ha skydd som erbjuds av det programmet. Tillväxten av kupongen skulle begränsas till tillväxten av inkomst per person, plus en procentenhet. Försäkringsgivare måste försäkra alla oavsett ålder eller hälsotillstånd.
TL: vad händer med den privata marknaden om kuponger kommer att passera?
HA: det kommer att växa, men det är inte klart hur mycket.
TL: du stödde Medicare-kuponger en gång. Har du ändrat dig?
HA: jag stödde premium support med de skydd som Bob Reischauer och jag listade. Men jag kände alltid att helt enkelt släppa pengar på äldre och funktionshindrade på en oreglerad försäkringsmarknad var ett recept på katastrof. Med tanke på det nuvarande motståndet mot adekvat reglering talar ingen om den typ av premiumstödsplan som jag en gång tyckte var attraktiv. Men även om de var, tiderna har förändrats. Nu är det inte dags att prata om massiva och eventuellt störande förändringar för femtio miljoner Medicare-mottagare.
TL: varför?
HA: ett par skäl. För det första verkar argumentet att premiumstöd skulle sänka kostnaderna för mig mycket svagare än för sexton år sedan.
TL: kan du expandera på den punkten?
HA: det finns jämförande data om privata planer kontra traditionell Medicare.
privata planer får en fjorton procent bonus för att ge extra förmåner eller lägre premier och mindre kostnadsdelning. Endast en fjärdedel av alla stödmottagare har valt dessa planer.
även om man ignorerar dessa extra betalningar kostar de privata planerna mer än traditionell Medicare gör.
TL: Hur mycket mer?
HA: i stadsområden kostar privata planer tjugo procent mer än traditionell Medicare och sex procent mer på landsbygden. Hittills har privata planer inte sänkt kostnaderna.
TL: men vi har mycket konkurrens på den marknaden, eller hur?
HA: det finns gott om konkurrens i Medicare-programmet. Som jag har sagt kan de flesta Medicare-anmälare välja bland många konkurrerande privata planer. Om du tror att konkurrensen kommer att göra susen, det har inte gjort det ännu. Det kan vara så att nuvarande Medicare-regler avskräcker planer från att konkurrera om pris och att privata planer kan sänka priserna under en annan uppsättning regler. Men traditionell Medicare har en stor fördel. Det har så många inskrivna att det kan diktera priser hur ingen försäkringsplan kan. Och det har inte försäljningskostnader eller behöver generera vinst så att det kan betala utdelning till privata aktieägare.
TL: finns det några andra skäl till att du har ändrat dig om kupongens visdom?
HA: det politiska klimatet har förändrats. I mitten av 1990-talet var det en annan värld inom hälsopolitiken. Clinton health plan hade just gått ner och de allmänna hälsovårdsutgifterna steg snabbare än Medicare-utgifterna. Det verkade som kuponger kan gå någonstans. De var en chans att reformera en del av systemet. Idag är allt annorlunda. Medicare-utgifterna växer betydligt mindre snabbt än privata utgifter, delvis för att Medicare kan sätta hårda gränser för hur mycket det kommer att betala för vissa tjänster och privata planer i allmänhet kan inte göra det.
men den största förändringen är Affordable Care Act, som har skapat en enorm agenda för hälsopolitiska samhället, och som lovar att generera information som hjälper nationen att avgöra om något som premiumstöd är en bra ide.
TL: vilken typ av information?
HA: nyckeln till framgång för premiumstöd är effektiv reglering av försäkringserbjudanden på ett sätt som gör att vissa mycket utsatta människor kan välja Intelligent bland konkurrerande planer och effektivt tillhandahållande av subventioner. Affordable Care Act sätter upp sjukförsäkringsutbyten till just det för ungefär tjugonio miljoner människor. Befolkningen som ska serveras enligt Affordable Care Act är mycket lättare att hantera än Medicare-befolkningen. Det är mindre bräckligt och det är mycket mindre än de femtio miljoner som nu är i Medicare. Ändå har stater verkliga problem med utbytet, och vi vet inte hur vi ska få dem igång senast 2014. Det är nära galet att upphäva de utbyten som krävs av Affordable Care Act, som kommer att tjäna tjugonio miljoner relativt friska människor, och sedan i nästa andetag föreslå att skapa något som dem för nära femtio miljoner människor som är mycket sjukare och frailer.
TL: vilka är några av de andra faktorerna som tar kuponger tillbaka till den nationella agendan?
HA: alla har övertygats om att nationen står inför ett långsiktigt underskottsproblem. Att se till att Medicare-utgifterna inte stiger för mycket drivs av människor som bryr sig mer om underskottet än att skydda tillgången till vård av utsatta befolkningar.
TL: har Medicare ett kostnadsproblem?
HA: absolut. Antalet Medicare inskrivna går upp och beräknas stiga snabbare än inkomsterna.
TL: visar inte officiella prognoser en avmattning?
HA: ja, det gör de. Officiella prognoser antar fortsättning av de gränser som antogs för flera år sedan på betalningar till läkare. Men kongressen kommer sannolikt inte att hålla sig till dessa gränser. En kraft som saktar ner utgifterna är verklig men tillfällig. När baby boomers går i pension faller Medicare-befolkningens ålder, och det håller ner kostnaderna per person. Naturligtvis kommer dessa baby boomers att bli äldre, och som de gör kommer kostnaderna per mottagare att stiga.
TL: så då har Medicare ett kostnadsproblem under lång tid. Är Hospital Trust Fund, som betalar seniors sjukhusräkningar, tillräckligt finansierad?
HA: Nej. Den beräknas vara uttömd 2024. Men åtgärder kommer att behövas innan dess för att undvika det resultatet. Men det finns lite av en fara för Pauline karaktär att titta på Hospital Trust Fund. Tidigare har prognoser visat att det skulle vara uttömt på så lite som två år. Varje gång har kongressen gått in för att göra förändringar som förhindrar det resultatet.
TL: Vad har kongressen gjort för att se till att det inte händer?
HA: det har injicerat intäkter från beskattning av sociala förmåner. Det har reformerat betalningarna. Det har skiftat kostnader från Sjukhusförvaltningsfonden till andra delar av Medicare. Det har ökat löneskatter, och skärpt verkställighet för att undvika bedrägerier.
TL: Vad är den långsiktiga lösningen?
HA: Jag tror att det tar många saker. Det tar mer verkställighets dollar, eftersom det fortfarande finns mycket bedrägeri. Det tar administrativa Dollar, så att Medicare kan se till att läkare och sjukhus följer fastställda riktlinjer för leverans av vård. Det tar fler betalningar, i Premier eller kostnadsdelning, av dem som har råd med dem. Det krävs en reform av den kompletterande täckning som de flesta har så att denna täckning inte skiftar kostnader till Medicare. Och även efter alla dessa åtgärder kommer det också att ta högre skatter.
nuvarande löneskatteintäkter, som finansierar sjukhusvård, kan omöjligt betala för översvämningen av Baby Boomer-mottagare. Det finns inget sätt att tillhandahålla standardförmåner för de tiotals miljoner som kommer att bli berättigade till förmåner de närmaste åren utan att höja löneskatter och allmänna intäkter för del B (medicinska förmåner). Just nu är få villiga att erkänna att vi kommer att behöva höja skatterna eller att vi faktiskt borde spendera mer på administrationen.
TL: Kommer fler medel att testa i programmet—det vill säga att de med mer inkomst betalar mer för sina del B och Del D-fördelar-gör mycket av en tand?
HA: Tja, tekniskt sett har vi inte medelstestning, vilket innebär att neka fördelar för personer med mer än en viss inkomst eller tillgångar. Men de med relativt höga inkomster måste betala extra för förmåner. Och det finns något mer utrymme för sådana avgifter. Men inte mycket, eftersom endast en liten del av äldre och funktionshindrade kan betala mycket mer än de gör nu för hälso-och sjukvård utan att drabbas av äkta svårigheter.
TL: vad sägs om att höja Medicare-behörighetsåldern?
HA: de flesta människor går nu på Social trygghet långt innan de blir berättigade till Medicare vid åldern sextiofem. Just nu har många ingen sjukförsäkring mellan när de lämnar jobbet och blir berättigade till Medicare. Detta gap är ett problem. Att höja åldern för behörighet för Medicare skulle göra det värre. Om och när Affordable Care Act verkställs och fungerar smidigt, skulle det vara mycket mindre problem. För närvarande finns det ytterligare ett problem med att höja åldern för behörighet. Det skulle faktiskt öka den totala hälso-och sjukvårdsutgifterna eftersom de privata planerna som människor skulle flytta till är dyrare än Medicare är, och det sparar mindre för den federala budgeten än man kan anta på grund av de extra betalningarna som skär människor ur Medicare genererar i sådana program som Medicaid. Denna förändring måste dock ligga kvar på bordet som en del av en långsiktig insats för att uppmuntra människor att förbli ekonomiskt aktiva till en senare ålder än de gör nu. Den trenden är redan på gång.
TL: Medicare har låga administrativa kostnader, cirka 3 procent av utgifterna jämfört med privata försäkringsbolag. Du har sagt att de kan vara för låga. Vad menar du med det?
HA: Medicare samlar flera dollar för varje dollar som den nu spenderar på verkställighet. Det borde spendera mer för att hitta fusk. Medicare har för lite pengar och personal för att se till att, när det godkänner ett läkemedel eller ett förfarande för ett visst tillstånd men inte för andra, att betalningar endast görs i de godkända Fallen. Medicare betalar nu mestadels räkningar, men det bör också samla in data för att stödja jämförande effektivitetsforskning. Att spendera mer på administration skulle sänka de totala programkostnaderna och förbättra kvaliteten.
TL: hur väl har pressen täckt Medicare?
HA: hälsopolitik och socialförsäkring i allmänhet är inte väl täckta. Hälsopolitiska analytiker spenderar sina liv på att försöka förstå den svindlande komplexiteten i det amerikanska hälsovårdssystemet. Reportrar och redaktionella författare har inte den lyxen. De är till stor del i händerna på en eller annan egenintresserad part som de kan tala. Detta är ett område där det är utomordentligt svårt att göra ett bra jobb, om du inte specialiserar dig i viss utsträckning.
TL: så har du några råd till reportern som kanske inte är expert men täcker dessa ämnen sporadiskt?
HA: de bör vara försiktiga med politiskt engagerade grupper som använder vetenskapens fällor inte i strävan efter sanning utan för att göra ett fall. Förstå att även ärliga organisationer kommer att attackeras från båda sidor.
TL: några andra råd?
HA: försök att identifiera källor till ärlig analys. Om du vill ha några förslag, ring mig.