Rick Ansorge, pro UCHealth
v ne tak vzdálené minulosti roztrhaný přední zkřížený vaz (ACL) běžně zabil kariéru nespočetných amatérských a profesionálních sportovců.
díky nedávným pokrokům v diagnostice, léčbě a léčbě zranění ACL se většina sportovců nyní může vrátit na předchozí úroveň fungování.
ACL je jedním ze dvou vazů, které se kříží uprostřed kolena. Spojuje stehenní kost s holenní kostí a stabilizuje kolenní kloub tím, že zabraňuje pohybu vpřed a vzad.
„ACL je velký problém pro každého, kdo je aktivní a rád se účastní atletiky, zejména v Coloradu, kde tolik lidí miluje sjezdové lyžování,“ řekl Dr. Eric McCarty, ortopedický chirurg UCHealth v CU Sports Medicine and Performance Center v Boulderu, který také praktikuje na klinice UCHealth Steadman Hawkins – Denver.
ačkoli ACL je silný, je náchylný k vyvrtání, částečným slzám a úplným slzám. Jen ve Spojených státech se každoročně vyskytuje odhadem 100 000-200 000 ACL slz.
co způsobuje zranění ACL?
ACL zranění se běžně vyskytují během“ kroucení a otáčení “ sportů, které zahrnují náhlé zastávky nebo změny směru, skákání a přistání, vysvětlil McCarty.
mezi takové aktivity patří bezkontaktní sporty, jako je sjezdové lyžování, gymnastika a tenis, a kontaktní sporty, jako je fotbal, fotbal, basketbal a ragby.
„možná si myslíte, že špatné zranění kolena je důsledkem toho, že do vás někdo narazil nebo do vás narazil“ jak se to děje během fotbalového řešení, “ řekl McCarty. „Ale většina zranění ACL jsou bezkontaktní zranění.“
bezkontaktní zranění ACL se obvykle vyskytují, když sportovec provede řez nebo pivot, který nutí koleno otáčet nebo ohýbat do strany.
z nejasných důvodů jsou atletky čtyřikrát častěji než jejich mužské protějšky, aby zažily zranění ACL. „Vidíme spoustu slz v dospělém a mládežnickém fotbale, zejména u sportovkyň,“ řekl McCarty.
zranění ACL související s kontaktem se obvykle vyskytují, když přímý úder nutí koleno sportovce dovnitř směrem k druhé noze. Ve fotbale se to často stává, když je hráčova noha zasazena a soupeř narazí na vnější nebo přední část stehna.
asi 50% času je ACL slza doprovázena dalším poškozením kolena, včetně poranění ostatních vazů a jednoho nebo obou menisků (polštáře v koleni, které pomáhají chránit chrupavku).
kdo je ohrožen zraněním ACL?
kromě účasti na kroucení a otáčení sportů – a být ženami – faktory spojené se zvýšeným rizikem zahrnují:
- špatná fyzická kondice.
- pomocí nesprávné mechaniky, jako je pohyb kolen dovnitř během dřepu.
- nosit špatně nasazenou obuv.
- použití špatně nastaveného sportovního vybavení, jako jsou lyže s vázáním, které se během pádu neuvolní.
- hraní na umělém trávníku.
jaké jsou příznaky poranění ACL?
„klasickým“ prvním příznakem je hlasitý pop nebo praskání v koleni, řekl McCarty.
brzy po roztržení ACL většina lidí také zažívá silnou bolest a pocit, že koleno je nestabilní nebo “ rozdává.“Během několika hodin se téměř každý vyvine otok v koleni způsobený krvácením z poškozených krevních cév.
okamžitá péče o první pomoc může snížit bolest a otok po poranění kolena. McCarty doporučuje R. I. C. E. model péče o sebe doma:
- celkový odpočinek je nezbytný pro hojení a omezuje váhu na koleno.
- když jste vzhůru, zkuste koleno ledovat alespoň každé dvě hodiny po dobu 20 minut najednou.
- omotejte kolem kolena elastický obvaz nebo kompresní zábal.
- Lehněte si s kolenem opřeným o polštáře.
„pokud máte jakýkoli typ zranění, kde cítíte pop a / nebo otok, je důležité co nejdříve získat lékařskou diagnózu,“ řekl McCarty. „Je nezbytné pochopit rozsah zranění, abyste mohli dostat odpovídající léčbu.“
jak se léčí zranění ACL?
dvě hlavní možnosti jsou buď chirurgická a pooperační rehabilitace nebo nechirurgický rehabilitační program.
Od počátku 80. let chirurgové rekonstruovali roztrhané ACL tím, že je nahradili autografty, šlachy, které byly odebrány odjinud v těle pacienta. Patří mezi ně patelární šlacha z přední části kolena a šlachy ze čtyřhlavého svalu a hamstringů.
v některých případech-obvykle u starších dospělých, kteří jsou stále fyzicky aktivní-chirurgové používají aloštěpy, šlachy, které pocházejí od zemřelých osob, které darovaly svá těla vědě. Protože aloštěpy jsou spojeny s vyšší mírou opětovného roztržení než autografty, zřídka se používají u sportovců mladších 40 let.
rekonstrukce ACL je vážná, ale minimálně invazivní chirurgie. Po provedení malých řezů v koleni chirurg používá hůlkové zařízení zvané artroskop k odstranění roztrhaného ACL a jeho nahrazení štěpem.
v týdnech před operací by pacienti měli být zařazeni do programu „pre-hab“, který jemně cvičí a posiluje koleno. Pooperační rehabilitační programy jsou přísné režimy, které vyžadují každodenní cvičení a může trvat měsíce. Pro dosažení optimálních výsledků je nutné úplné dodržování programu.
rozhodování o tom, zda podstoupit operaci, zahrnuje mnoho faktorů. Váš lékař vám může doporučit, abyste se vzdali operace a dokončili nechirurgický rehabilitační program k posílení a stabilizaci kolena, pokud:
- mají částečnou ACL slzu, která se může léčit odpočinkem a rehabilitací.
- nepodílejte se na kroucení a soustružení (zejména pokud jste ve věku 55 let nebo starší).
- jsou ochotni vzdát se výkyvných sportů, jako je lyžování, ve prospěch nekývavých aktivit, jako je běh a jízda na kole.
„nepotřebujete ACL běžet nebo jezdit na kole,“ řekl McCarty.
ve vzácných případech se sportovci mohou i nadále účastnit otočných sportů bez ACL, protože mají výjimečnou svalovou sílu a kontrolu, řekl McCarty. „Ale řekl bych, že většina sportovců nemůže.“
jak pokročila léčba ke zlepšení doby zotavení slz ACL?
„operace prošla dlouhou cestu od počátku 80. let,“ řekl McCarty.
vzhledem k tomu, že se stala minimálně invazivní procedurou, je nyní rutinně prováděna ambulantně. Pacienti, kteří byli imobilizováni v sádře nebo dlaze po dobu jednoho týdne po operaci, jsou nyní zahájeni fyzikální terapií den po operaci.
“ dostáváme je do pohybu. Rozjíždíme svaly, “ řekl McCarty. „Myslím, že je to důležité.“
technologický pokrok také pomáhá urychlit dobu zotavení po roztržení ACL.
patří mezi ně stroj s kontinuálním pasivním pohybem (CPM), který může lékař předepsat pro domácí použití. Stroj CPM pohybuje kolenem v rozsahu pohybu a pomáhá předcházet tvorbě jizvy. McCarty a jeho kolegové však zjistili, že dobrá fyzikální terapie je stejně účinná jako používání tohoto zařízení.
někteří lékaři mohou také předepisovat zařízení, která snižují bolest a zánět po operaci ochlazením nebo stlačením kolena. Jedno takové zařízení-Stroj na kompresi za studena-dělá obojí současně. Používá nafukovací rukáv, který se ovine kolem kolena, aby cirkuloval studenou vodu a zajišťoval kompresi.
kombinace chladu a komprese je účinnější při úlevě od bolesti a otoku než to, co bylo po desetiletí hlavní léčbou. „Je to lepší než pytel ledu,“ řekl McCarty.
jak dlouho trvá zotavení z operace ACL a návrat ke sportu?
„chvíli trvá, než se štěp stane součástí těla a projde procesem nazývaným ligamentizace, který se stává novým vazem,“ řekl McCarty. „Tento proces může trvat devět nebo 10 měsíců.“
ačkoli se někteří výjimeční sportovci mohou vrátit ke sportu za šest měsíců, realističtějším scénářem po roztržení ACL je doba zotavení nejméně osm až devět měsíců.
„dokonce i poté, co jste udělali skvělou terapii a vrátili se ke sportu, může někdy trvat další rok, než se budete znovu cítit normálně,“ řekl McCarty.
jeho pacienti mu často říkají, že až ve druhé sezóně po operaci ACL mají pocit, že se plně vrátili na svou předchozí úroveň hry.
vzhledem k tomu, že se každý léčí jinak, není stanoven čas, aby se sportovci vrátili ke sportu. Testy mohou určit, zda je rekonstruované koleno stejně funkční jako druhé koleno a až do přísnosti konkrétního sportu. Lékaři a fyzioterapeuti mají obvykle poslední slovo o tom, zda je sportovec připraven bezpečně soutěžit.
výzkum ukazuje, že až jedna třetina sportovců udržuje další ACL slzu ve stejném nebo protilehlém koleni během dvou let, což naznačuje, že doba zotavení ACL slzy 10 měsíců nebo déle může být spojena s nižším rizikem opětovného zranění.
lze zabránit zranění ACL?
ačkoli neexistuje žádný zaručený způsob, jak zabránit roztržení ACL, Americká akademie ortopedických chirurgů a americká vysoká škola sportovní medicíny schválily vzdělávací programy, které pomohou snížit riziko.
odborníci doporučují takové programy pro každého sportovce, který je vystaven vysokému riziku zranění ACL, jako jsou fotbalisté a lyžaři.
cílem těchto programů je:
- posilujte svaly nohou, boků a jádra.
- Zlepšete techniky skákání a přistání, abyste zabránili pohybu kolena dovnitř.
výzkum ukazuje, že snížená míra zranění je spojena s komplexním tréninkovým programem, který zahrnuje silový trénink, rovnovážný trénink a individualizované pokyny o správném umístění a pohybu. Takové programy mohou být zvláště užitečné pro snížení zranění ACL u sportovců.
samotný silový nebo balanční trénink pravděpodobně nebude mít žádný příznivý účinek.
v ideálním případě by se sportovci měli účastnit preventivního tréninku nejméně dvakrát týdně po dobu nejméně šesti týdnů před začátkem sezóny.
„pokud jste lyžař, nečekejte až do prosince, než začnete lyžovat, a nesnažte se kondici na svazích,“ řekl McCarty.
můžete být ve skvělé fyzické kondici z letní turistiky, běhu a jízdy na kole. „Ale to jsou jiné sporty než lyžování,“ řekl McCarty. „Abyste mohli bezpečně lyžovat, musíte mít odpovídající neuromuskulární kontrolu, sílu, vytrvalost a flexibilitu.“
preventivní programy jsou obvykle zaměřeny na konkrétní sport. Sportovci, kteří hrají například fotbal, basketbal nebo volejbal, se učí mít na paměti, jak podnikají tvrdé a rychlé kroky k urychlení jiným směrem (nebo „řez“) a přistávají na nohou ze skoku nebo kroku („rostlina“).
nesprávné řezání a výsadba jsou zodpovědné za asi 70% všech zranění ACL.
zpočátku by měl být preventivní program vyučován a pod dohledem lékaře sportovního lékařství, atletického trenéra nebo fyzioterapeuta, který jej může přizpůsobit vašim potřebám.
„některé základní principy jsou podobné pro každý sport,“ řekl McCarty. „Ale otáčení, které děláte na hřišti, je jiné než zkroucení, ke kterému dochází, když se dostanete z rovnováhy na lyžích. Takže instrukce musí být individualizována.“
co je na obzoru pro léčbu ACL?
podle McCartyho je nejzajímavějším novým vývojem obnova předního zkříženého vazu, známá také jako medvědí implantát.
na rozdíl od rekonstrukce ACL – která se spoléhá na štěp od pacienta nebo dárce-může medvěd vyléčit roztrhaný VAZ. Postup používá implantát obsahující hovězí kolagen a vlastní krev pacienta k vyplnění mezery mezi roztrhanými konci ACL a podpoře hojení.
„tradičně se ACL nehojí sama,“ řekl McCarty. „Existuje mnoho faktorů, které to neumožňují.“
patří mezi ně zhoršený průtok krve do vazu po poranění a buňky uvnitř synoviální tekutiny v koleni, které brání hojení.
předchozí pokusy o uzdravení slzy ACL skončily neúspěchem. „Nyní existuje potenciál, že můžete uzdravit své vlastní tělo,“ řekl McCarty.
propagoval Dr. Martha Murray, ortopedický chirurg-in-chief v Bostonské dětské nemocnici, postup BEAR ukázal tak slibné časné výsledky, že FDA schválila svůj marketing na konci roku 2020.
medvěd je nyní studován na místech po celé zemi, včetně UCHealth. Vybraní pacienti budou randomizováni, aby dostali buď medvědí nebo tradiční rekonstrukci ACL, aniž by věděli, která operace byla provedena.
pokud se BEAR ukáže být srovnatelný nebo lepší než štěpy, mohl by se stát novým zlatým standardem pro léčbu ACL. Ale to bude vyžadovat roky studia a analýzy.
„takže to je opravdu nové a inovativní,“ řekl McCarty, který byl vyškolen v postupu medvěda, ale dosud jej neprovedl.
dalším slibným přístupem je injekční terapie kmenovými buňkami, která byla vyzkoušena některými lékaři, ale dosud přinesla smíšené výsledky. „Možná je tu nějaký potenciál pro to v budoucnu,“ řekl McCarty. „Ale nebylo to dostatečně studováno, takže bych k tomu přistupoval opatrně. Stále se učíme, jak využít sílu kmenových buněk.“
pravděpodobně nejvíce futuristický přístup by zahrnoval generování zcela nového ACL v laboratoři pro transplantaci do pacienta. „Možná budeme schopni biogeneticky vypěstovat něco, co by bylo stejně dobré jako vaše vlastní tkáň,ale ještě tam nejsme,“ řekl McCarty.