v republikánské prezidentské debatě pondělí, Mitt Romney vyšel ve prospěch “ premium podpůrný program, který umožňuje lidem koupit buď aktuální standardní Medicare nebo soukromý plán.“Řekl, že podporuje návrh wisconsinského kongresmana Paula Ryana, který, jak věřil ,“ má naprostou pravdu.“
„dejte lidem na výběr,“ řekl Romney. „Nechte konkurenci existovat v našem programu Medicare na základě dvou věcí, které jsem popsal: vyšší dávky pro lidi s nižšími příjmy, nižší dávky pro lidi s vyššími příjmy.“Co je vlastně Prémiová podpora? Mainstreamová média zatím udělala jen málo pro to, aby vysvětlila pojmy a pojmy, které politici rozhazují na všech stranách. Stůl kampaně se posadil s Henrym Aaronem, vedoucí pracovník v Brookings Institution, vyřešit to všechno.
Trudy Lieberman: co je voucher nebo Prémiová podpora?
Henry Aaron: jedná se o šek od vlády příjemci za jediným účelem, v tomto případě platící za zdravotní pojištění. V případě Medicare by kontrola musela být použita jedním ze dvou způsobů. Mohlo by to být podepsáno na pojišťovně, aby si koupila soukromé pojištění. Nebo, pokud to plán umožňuje, poukaz může být vrácen vládě, aby zaplatil za tradiční Medicare. Poukaz by omezil růst výdajů.
TL: jak by tato čepice fungovala?
HA: Předpokládejme, že Medicare stojí 100 USD, když začne nový program, a že Kongres stanoví hodnotu poukazu na 100 USD a spojí budoucí hodnotu se vzorcem, který roste o pět procent ročně. Hodnota poukazu tak bude v příštím roce 105 dolarů, ať se stane s cenou zdravotní péče cokoli. Počáteční poukaz umožňuje Medicare enrollees zůstat v tradiční Medicare bez dalších nákladů. Nebo si mohou koupit soukromé pojištění za stejnou cenu. Pokud si zájemci zvolí nákladnější soukromý plán, musí si všechny přidané náklady zaplatit sami. Pokud si zvolí levnější plán, mohou ušetřit.
TL: ale co se stane v budoucnu?
HA: kritickou otázkou je, zda enrollees budou moci v budoucnu dovolit pokrytí tak dobré, jak Medicare poskytuje. Pokud se náklady na zdravotní péči zvýší o méně než pět procent, budou si zapsaní nadále užívat pokrytí bez ztráty výhod. Pokud však náklady na zdravotní péči stoupnou o více než pět procent, budou čelit dilematu: trpět postupně hlubší ztrátou zdravotního pojištění nebo platit neustále větší částky za krytí, které se nemění.
TL: jak vážné je tedy riziko, že pokrytí eroduje nebo náklady z kapsy vzrostou?
HA: to záleží na plánu. Pokud je poukaz vázán na celkové zdravotní náklady, existuje malé nebo žádné riziko. Podle většiny takzvaných plánů „prémiové podpory“ je však poukaz vázán na index, který v minulosti rostl mnohem pomaleji než náklady na zdravotní péči. Tato mezera se rychle sčítá a může rychle narušit pokrytí.
TL: jaké záruky bude existovat, že poukaz bude držet krok s inflací nákladů na zdravotní péči?
HA: No, jak říkám, většina plánů je navržena tak, aby nedržela krok s náklady na zdravotní péči. Ale ať už kongres na začátku přijme jakýkoli vzorec, nemůže být záruka. Pod tlakem na omezení výdajů by Kongres mohl poukaz ještě více omezit. Pod tlakem příjemců by Kongres mohl poukaz zvýšit.
TL: existuje však stále obava z toho, jaký je vzorec úpravy?
HA: to si piš! Když nastavíte pravidlo, stane se status quo a status quo je těžké změnit.
TL: termín „voucher“ se někdy používá zaměnitelně s „prémiovou podporou“, což je příznivější fráze. Odkud pochází termín „Prémiová podpora“?
HA: Bob Reischauer a já jsme to vytvořili v roce 1995. Tuto myšlenku jsme publikovali v článku Health Affairs jako způsob, jak ji odlišit od ostatních návrhů, které se vznášely kolem, který navrhl jednoduše nahradit Medicare poukázkami, které byly navrženy tak, aby rostly pomaleji než náklady na zdravotní péči. Tyto plány také věnovaly malou nebo žádnou pozornost tomu, jak by mělo být poměrně zranitelné populaci Medicare pomáháno při jednání s pojišťovnami a jak strukturovat nabídky pojištění.
jedním z velkých nároků poukazů v té době bylo, že uvolní sílu konkurence. Porota je stále mimo. Náš návrh požadoval agresivní vládní regulaci, a vzal by marketing pojistných smluv z rukou pojišťoven a dal je do rukou nevládní agentury, která by mohla zakázat klamavé prodejní praktiky a techniky.
TL: jak se plán Paula Ryana hodí k tomu, co jste kdysi navrhli? A co hodnota poukazu podle Ryanových plánů?
HA: jeden z Ryanových plánů by spojil hodnotu se spotřebitelskými cenami. Ceny většiny zboží rostly pomaleji než příjmy a dokonce pomaleji než náklady na zdraví. Pod jiným panem. Ryanovy plány, poukaz by byl vázán na stejný index, který je již stanoven jako cíl pro Medicare v zákoně o zdravotní reformě, který Ryan navrhuje zrušit. Tento cíl je v posledním návrhu, jehož jsou poslanci Ryan a senátor Wyden spolusponzory. Obsahuje některé vážné nejasnosti a bohužel, řekli, že návrh do legislativního jazyka nedají. Jako výsledek, to je nemožné říci, co jen poněkud vágní, tisková zpráva ve stylu jazyka ve skutečnosti znamená.
TL: jak bude plán Ryan-Wyden fungovat?
HA: Od roku 2022 by soukromé pojišťovny byly požádány, aby nabídly, kolik by si účtovaly, aby nabídly pokrytí výhod tak cenným pro průměrné lidi, jaké nabízí Medicare. Každý, kdo v daném roce nebo později dosáhne věku šedesáti pěti let, který má nárok na Medicare, by dostal poukaz stanovený za druhou nejnižší cenu nabízenou v každé geografické oblasti. Příjemci mohli použít tento poukaz na nákup soukromého pojištění nebo na nákup tradičního Pokrytí Medicare.
pokud by si zájemci zvolili nákladnější plán, museli by si rozdíl zaplatit sami. Pokud by zvolili méně nákladný plán, mohli by rozdíl změnit. Poukaz by se snížil pro uchazeče o vyšší příjem. Lidé v Medicaid by i nadále měli ochranu nabízenou tímto programem. Růst poukázky by byl limitován tempem růstu příjmů na osobu plus jeden procentní bod. Pojišťovny by musely pojistit každého bez ohledu na věk či zdravotní stav.
TL: co se stane se soukromým trhem, pokud se uskuteční poukázky?
HA: poroste, ale není jasné, kolik.
TL: podpořili jste poukázky Medicare jednou. Rozmyslela sis to?
HA: podporoval jsem prémiovou podporu ochranami, které jsme s Bobem Reischauerem uvedli. Ale vždycky jsem měl pocit, že pouhé shazování peněz na seniory a zdravotně postižené na neregulovaném pojistném trhu je recept na katastrofu. Vzhledem k současnému odporu vůči adekvátní regulaci nikdo nemluví o druhu plánu prémiové podpory, který jsem kdysi považoval za atraktivní. Ale i kdyby byly, časy se změnily. Nyní není čas mluvit o masivních a možná rušivých změnách pro padesát milionů příjemců Medicare.
TL: proč?
HA: několik důvodů. Za prvé, argument, že Prémiová podpora by snížila náklady, se mi zdá mnohem slabší než před šestnácti lety.
TL: můžete v tomto bodě rozšířit?
HA: existují srovnávací údaje o soukromých plánech versus tradiční Medicare.
soukromé plány získají čtrnáctiprocentní bonus, aby poskytly další výhody nebo nižší pojistné a nižší sdílení nákladů. Pro tyto plány se rozhodla pouze čtvrtina všech příjemců.
i když člověk ignoruje tyto dodatečné platby, soukromé plány stojí více než tradiční Medicare.
TL: O kolik víc?
HA: v městských oblastech stojí soukromé plány o dvacet procent více než tradiční Medicare a o šest procent více ve venkovských oblastech. Soukromé plány dosud nesnížily náklady.
TL: ale na tomto trhu máme velkou konkurenci, že?
HA: v programu Medicare je spousta konkurence. Jak jsem již řekl, většina Medicare enrollees může vybrat mezi mnoha konkurenčních soukromých plánů. Pokud si myslíte, že konkurence bude stačit, ještě to neudělala. Je možné, že současná pravidla Medicare odrazují plány od konkurence v ceně a že soukromé plány mohou snížit ceny podle jiného souboru pravidel. Ale tradiční Medicare má velkou výhodu. Má tolik zápisů, že může diktovat ceny tak, jak to žádný pojistný plán nedokáže. A nemá prodejní náklady ani potřebu vytvářet zisk, aby mohla vyplácet dividendy soukromým akcionářům.
TL: existují nějaké jiné důvody, proč jste změnili názor na moudrost poukázek?
HA: politické klima se změnilo. V polovině 90. let to byl jiný svět ve zdravotní politice. Clintonův zdravotní plán právě klesl a všeobecné výdaje na zdravotní péči rostly rychleji než výdaje na Medicare. Zdálo se, že poukázky by mohly někam jít. Byla to šance na reformu jedné části systému. Dnes je všechno jinak. Výdaje na Medicare rostou výrazně méně rychle než soukromé výdaje, částečně proto, že Medicare může stanovit tvrdé limity, kolik zaplatí za určité služby, a soukromé plány obecně to nemohou udělat.
největší změnou je však zákon o dostupné péči, který vytvořil obrovskou agendu pro komunitu zdravotní politiky a který slibuje generování informací, které pomohou národu rozhodnout, zda je něco jako Prémiová podpora dobrý nápad.
TL: jaké informace?
HA: klíčem k úspěchu prémiové podpory je účinná regulace pojistných nabídek způsobem, který umožňuje některým velmi zranitelným lidem inteligentně si vybrat mezi konkurenčními plány a účinným poskytováním dotací. Zákon o dostupné péči zřizuje výměnu zdravotního pojištění jen pro zhruba devětadvacet milionů lidí. Populace, která má být podávána podle zákona o dostupné péči, je mnohem snazší než populace Medicare. Je méně křehký a je mnohem menší než padesát milionů, kteří jsou nyní v Medicare. Přesto mají státy skutečné problémy s výměnou a nevíme, jak je do roku 2014 zprovozníme. Je téměř šílené zrušit výměny, které požaduje zákon o dostupné péči, který bude sloužit dvaceti devíti milionům relativně zdravých lidí, a pak v příštím dechu navrhnout vytvořit něco podobného pro téměř padesát milionů lidí, kteří jsou mnohem nemocnější a křehčí.
TL: jaké jsou některé z dalších faktorů, které přinášejí poukázky zpět do Národní agendy?
HA: všichni byli přesvědčeni, že národ čelí dlouhodobému problému deficitu. Zajistit, aby výdaje na zdravotní péči příliš nerostly, tlačí lidé, kterým na deficitu záleží více než na ochraně přístupu ke zdravotní péči zranitelnými populacemi.
TL: má Medicare problém s náklady?
HA: absolutně. Počet přihlášených lékařů stoupá a předpokládá se, že poroste rychleji než příjmy.
TL: neukazují oficiální projekce zpomalení?
HA: Ano, Dělají. Oficiální projekce předpokládají pokračování limitů přijatých před několika lety na platby lékařům. Kongres se ale těchto limitů zřejmě držet nebude. Jedna síla zpomalující výdaje je skutečná, ale dočasná. Jak baby boomers odcházejí do důchodu, věk populace Medicare klesá, a to drží náklady na osobu. Samozřejmě, tyto baby boomers bude stárnout, a jak to dělají per příjemce náklady porostou.
TL: takže Medicare má problém s náklady na dlouhou trať. Je svěřenský fond nemocnice, který hradí nemocniční účty seniorů, dostatečně financován?
HA: č. Vyčerpán by měl být v roce 2024. Do té doby však bude zapotřebí jednat, aby se tomuto výsledku zabránilo. Ale je tu trochu nebezpečí Pauline charakteru sledovat nemocniční svěřenecký fond. V minulosti odhady naznačovaly, že bude vyčerpána za pouhé dva roky. Pokaždé, Kongres zakročil, aby provedl změny, které tomuto výsledku brání.
TL: co udělal Kongres, aby se ujistil, že se to nestane?
HA: vložila příjmy ze zdanění dávek sociálního zabezpečení. Reformovala platby. Přesunula náklady ze svěřenského fondu nemocnice do jiných částí Medicare. Zvýšila daně ze mzdy a zpřísnila vymáhání, aby se zabránilo podvodům.
TL: jaké je dlouhodobé řešení?
HA: myslím, že to vyžaduje spoustu věcí. Vyžaduje to více exekučních dolarů, protože stále existuje mnoho podvodů. Trvá administrativní dolarů, takže Medicare může ujistit, že lékaři a Nemocnice dodržovat stanovené pokyny pro poskytování péče. Ti, kteří si je mohou dovolit, potřebují více plateb, v prémiích nebo sdílení nákladů. Vyžaduje reformu doplňkového pokrytí, které má většina lidí, aby toto pokrytí nepřesunulo náklady na Medicare. A i po všech těch opatřeních bude vyžadovat i vyšší daně.
současné příjmy z daní ze mzdy, které financují nemocniční péči, nemohou platit za záplavu příjemců Baby boomu. Neexistuje způsob, jak poskytnout standardní dávky pro desítky milionů, kteří budou mít nárok na dávky v příštích několika letech, aniž by se zvýšily daně ze mzdy a obecné příjmy pro část B (zdravotní dávky). Jen málokdo je ochoten uznat, že budeme muset zvýšit daně nebo že bychom měli skutečně více utrácet za administrativu.
TL: Bude více znamená testování v programu – to je, aby ti s vyššími příjmy platit více za jejich část B a část D dávky-dělat hodně důlek—
HA: No, technicky vzato, nemáme prostředky testování, což znamená odepření dávek lidem s více než určitou částkou příjmu nebo majetku. Ti s poměrně vysokými příjmy si ale musí za dávky připlatit. A pro takové poplatky je o něco více prostoru. Ale ne moc, protože jen malá část seniorů a zdravotně postižených může za zdravotní péči platit mnohem více než nyní, aniž by utrpěla skutečné strádání.
TL: co takhle zvýšit věk způsobilosti Medicare?
HA: většina lidí nyní chodí na sociální zabezpečení dlouho předtím, než se stanou způsobilými pro Medicare ve věku šedesáti pěti let. Právě teď, mnoho z nich nemá zdravotní pojištění mezi tím, kdy opustí práci a stanou se způsobilými pro Medicare. Ta mezera je problém. Zvýšení věku způsobilosti pro Medicare by to zhoršilo. Pokud a kdy bude zákon o dostupné péči prosazován a bude fungovat hladce, byl by to mnohem menší problém. V současné době existuje další problém se zvyšováním věku způsobilosti. Ve skutečnosti by to zvýšilo celkové výdaje na zdravotní péči, protože soukromé plány, do kterých by se lidé pohybovali, jsou nákladnější než Medicare, a šetří méně pro federální rozpočet, než by se dalo předpokládat, kvůli přidaným platbám, které lidem z Medicare generují v takových programech, jako je Medicaid. Tato změna musí zůstat na stole, nicméně, jako součást dlouhodobé snahy povzbudit lidi, aby zůstali ekonomicky aktivní do pozdějšího věku, než je tomu nyní. Tento trend již probíhá.
TL: Medicare má nízké administrativní náklady, asi 3 procenta výdajů ve srovnání se soukromými dopravci pojištění. Říkal jsi, že by mohly být příliš nízké. Co tím myslíš?
HA: Medicare shromažďuje několik dolarů za každý dolar, který nyní vynakládá na vymáhání. Mělo by utratit více za nalezení podvodů. Medicare má příliš málo peněz a zaměstnanců, aby se ujistil, když schvaluje lék nebo postup pro konkrétní stav, ale ne pro ostatní, že platby jsou prováděny pouze ve schválených případech. Medicare nyní většinou platí účty, ale měl by také shromažďovat data na podporu výzkumu srovnávací účinnosti. Větší výdaje na administrativu by snížily celkové náklady na program a zlepšily kvalitu.
TL: jak dobře se tisk vztahuje Medicare?
HA: zdravotní politika a sociální pojištění obecně nejsou dobře hrazeny. Analytici zdravotní politiky tráví svůj život snahou pochopit ohromující složitost amerického systému zdravotní péče. Reportéři a redakční spisovatelé nemají takový luxus. Jsou z velké části vydáni na milost jedné nebo druhé strany, se kterou mohou mluvit. Toto je oblast, kde je mimořádně obtížné dělat dobrou práci, pokud se do určité míry nespecializujete.
TL: máte tedy nějakou radu pro reportéra, který nemusí být odborníkem, ale pokrývá tato témata sporadicky?
HA: měli by si dávat pozor na politicky angažované skupiny, které používají nástrahy vědy ne ve snaze o pravdu, ale aby se případ. Pochopte, že i poctivé organizace budou napadeny z obou stran.
TL: nějaké další rady?
HA: pokuste se identifikovat zdroje poctivé analýzy. Pokud chcete nějaké návrhy, zavolejte mi.