af Rick Ansorge, for UCHealth
i den ikke så fjerne fortid dræbte et revet forreste korsbånd (ACL) ofte karrierer for utallige amatør-og professionelle atleter.
takket være de seneste fremskridt inden for diagnose, behandling og håndtering af ACL-skader kan de fleste atleter nu vende tilbage til deres tidligere funktionsniveau.
ACL er et af to ledbånd, der krydser midt i knæet. Det forbinder lårbenet med skinnebenet og stabiliserer knæleddet ved at forhindre bevægelse fremad og bagud.
” ACL er en stor ting for enhver, der er aktiv og kan lide at deltage i atletik, især i Colorado, hvor så mange mennesker elsker alpint skiløb,” sagde dr. Eric McCarty, en UCHealth ortopædkirurg ved cu Sports Medicine and Performance Center i Boulder, der også praktiserer på UCHealth Steadman Clinic – Denver.
selvom ACL er stærk, er den sårbar over for forstuvninger, delvise tårer og komplette tårer. I USA alene forekommer anslået 100.000-200.000 ACL-tårer hvert år.
Hvad forårsager ACL skader?
ACL-skader forekommer ofte under “vridning og drejning” – sportsgrene, der involverer pludselige stop eller ændringer i retning, spring og landing, forklarede McCarty.
sådanne aktiviteter inkluderer ikke-kontaktsport såsom alpint skiløb, gymnastik og tennis og kontaktsport såsom fodbold, fodbold, basketball og rugby.
“du kan tænke på en dårlig knæskade som følge af, at nogen løber ind i eller banker ind i dig” som det sker under en fodbold tackle,” sagde McCarty. “Men de fleste ACL-skader er ikke-kontaktskader.”
ikke-kontakt ACL-skader opstår normalt, når en atlet laver et snit eller en drejning, der tvinger knæet til at rotere eller bøje sidelæns.
af uklare grunde er kvindelige atleter fire gange så sandsynlige som deres mandlige kolleger at opleve en ACL-skade. “Vi ser mange tårer i voksen-og ungdomsfodbold, især i de kvindelige atleter,” sagde McCarty.
Kontaktrelaterede ACL-skader opstår normalt, når et direkte slag tvinger en atletes knæ indad mod det andet ben. I fodbold sker dette ofte, når en spillers fod plantes, og en modstander løber ind i ydersiden eller fronten af låret.
cirka 50% af tiden ledsages en ACL-tåre af anden knæskade, herunder skader på de andre ledbånd og en eller begge af meniskerne (puderne i knæet, der hjælper med at beskytte brusk).
Hvem er i fare for ACL-skader?
ud over deltagelse i vridning og drejning af sport – og at være kvindelig-inkluderer faktorer forbundet med en øget risiko:
- dårlig fysisk tilstand.
- brug af forkert mekanik, såsom at bevæge knæene indad under et knebøj.
- iført dårligt monteret fodtøj.
- brug af dårligt justeret sportsudstyr, såsom ski med bindinger, der ikke frigøres under et fald.
- spiller på kunstgræs.
hvad er symptomerne på en ACL-skade?
det “klassiske” første symptom er en høj pop eller poppende fornemmelse i knæet, sagde McCarty.
kort efter en ACL-tåre oplever de fleste også svær smerte og en følelse af, at knæet er ustabilt eller “giver ud.”Inden for få timer udvikler næsten alle hævelse i knæet forårsaget af blødning fra skadede blodkar.
øjeblikkelig førstehjælpspleje kan reducere smerter og hævelse efter en knæskade. McCarty anbefaler R. I. C. E.-modellen for selvpleje derhjemme:
- generel hvile er nødvendig for helbredelse og begrænser vægtbærende på dit knæ.
- når du er vågen, skal du prøve at Is dit knæ mindst hver anden time i 20 minutter ad gangen.
- sæt en elastisk bandage eller kompression om dit knæ.
- læg dig ned med dit knæ stablet op på puder.
“hvis du har nogen form for skade, hvor du føler en pop og/eller hævelse, er det vigtigt at få en medicinsk diagnose så hurtigt som muligt,” sagde McCarty. “Det er vigtigt at forstå omfanget af skaden, så du kan få en passende behandling.”
Hvordan behandles ACL-skader?
de to vigtigste muligheder er enten kirurgi og postoperativ rehabilitering eller et ikke-kirurgisk rehabiliteringsprogram.
siden begyndelsen af 1980 ‘erne har kirurger rekonstrueret revne ACL’ er ved at erstatte dem med autotransplantater, sener, der er høstet andre steder i patientens krop. Disse omfatter patellar senen fra forsiden af knæet og sener fra kvadriceps og hamstrings.
i nogle tilfælde – normalt hos ældre voksne, der stadig er fysisk aktive – bruger kirurger allotransplantater, sener, der kommer fra afdøde personer, der har doneret deres kroppe til videnskaben. Fordi allotransplantater er forbundet med højere re-rive end autotransplantater, bruges de sjældent til atleter under 40 år.
ACL rekonstruktion er en alvorlig, men minimalt invasiv kirurgi. Efter at have lavet små snit i knæet bruger kirurgen en stavlignende enhed kaldet et artroskop til at fjerne den revne ACL og erstatte den med et transplantat.
i ugerne forud for operationen skal patienter placeres på et “pre-hab” – program, der forsigtigt træner og styrker knæet. Post-kirurgiske rehab programmer er strenge regimer, der kræver daglig motion og kan vare i flere måneder. For optimale resultater kræves total overholdelse af programmet.
at beslutte, om der skal opereres, involverer mange faktorer. Din læge kan råde dig til at afstå fra operation og gennemføre et ikke-kirurgisk rehabiliteringsprogram for at styrke og stabilisere knæet, hvis du:
- har en delvis ACL-tåre, der kan heles med hvile og rehabilitering.
- deltag ikke i vridning og drejning af sport (især hvis du er 55 år eller ældre).
- er villige til at opgive drejelige sportsgrene som skiløb til fordel for ikke-drejelige aktiviteter som løb og cykling.
“du har ikke brug for en ACL for at løbe eller cykle,” sagde McCarty.
i sjældne tilfælde kan atleter fortsætte med at deltage i svingende sportsgrene uden en ACL, fordi de har enestående muskelstyrke og kontrol, sagde McCarty. “Men jeg vil sige, at de fleste atleter ikke kan.”
Hvordan har behandlingen avanceret for at forbedre ACL-tåregendannelsestiden?
“operationen er kommet langt siden begyndelsen af 1980′ erne,” sagde McCarty.
da det er blevet en minimalt invasiv procedure, udføres det nu rutinemæssigt på ambulant basis. Patienter, der plejede at blive immobiliseret i en støbning eller skinne i en uge efter operationen, startes nu med fysioterapi dagen efter operationen.
“vi får dem i bevægelse. Vi får musklerne i gang, ” sagde McCarty. “Jeg synes, det er vigtigt.”
teknologiske fremskridt hjælper også med at fremskynde genopretningstiden efter en ACL-tåre.
disse omfatter den kontinuerlige passive bevægelse (CPM) maskine, som kan ordineres af en læge til hjemmebrug. CPM-maskinen bevæger knæet gennem en række bevægelser og hjælper med at forhindre dannelse af arvæv. McCarty og hans kolleger har imidlertid fundet ud af, at god fysioterapi er lige så effektiv god som at bruge denne enhed.
nogle læger kan også ordinere enheder, der mindsker smerte og betændelse efter operationen ved at afkøle eller komprimere knæet. En sådan enhed – den kolde kompressionsmaskine-gør begge dele på samme tid. Den bruger en oppustelig ærme, der vikles rundt om knæet for at cirkulere koldt vand og give kompression.
kombinationen af kulde og kompression er mere effektiv til at lindre smerter og hævelse end hvad der i årtier var en grundpille behandling. “Det er bedre end en pose is,” sagde McCarty.
hvor lang tid tager det at komme sig efter ACL-operation og vende tilbage til sport?
“det tager et stykke tid for transplantatet at blive en del af kroppen og gennemgå en proces af vi kalder ligamentisering, som bliver et nyt ledbånd,” sagde McCarty. “Denne proces kan tage ni eller 10 måneder.”
selvom nogle ekstraordinære atleter kan vende tilbage til sport om seks måneder, er et mere realistisk scenario efter en ACL-tåre en restitutionstid på mindst otte til ni måneder.
“selv da, efter at du har gjort god Terapi og er kommet tilbage til sport, kan det nogle gange tage endnu et år, før du føler dig normal igen,” sagde McCarty.
hans patienter fortæller ham ofte, at det først er den anden sæson efter ACL-operation, at de føler, at de fuldt ud er vendt tilbage til deres tidligere spilleniveau.
da alle heler forskelligt, er der ingen bestemt tid for atleter at vende tilbage til sport. Test kan bestemme, om et rekonstrueret knæ er lige så funktionelt som det andet knæ og op til strengheden i en bestemt sport. Læger og fysioterapeuter har normalt det sidste ord om, hvorvidt en atlet er klar til at konkurrere sikkert.
forskning viser, at op til en tredjedel af atleterne opretholder en anden ACL-tåre i det samme eller modsatte knæ inden for to år, hvilket antyder, at en ACL-tåregendannelsestid på 10 måneder eller længere kan være forbundet med en lavere risiko for genskade.
kan ACL-skader forhindres?
selvom der ikke er nogen garanteret måde at forhindre en ACL-tåre på, Har American Academy of Orthopedic Surgeons og American College of Sports Medicine godkendt træningsprogrammer for at reducere risikoen.
eksperter anbefaler sådanne programmer til enhver atlet, der har stor risiko for en ACL-skade, såsom fodboldspillere og skiløbere.
målet med sådanne programmer er at:
- styrke musklerne i benene, hofter og kerne.
- forbedre hoppe-og landingsteknikker for at forhindre indadgående bevægelse af knæet.
forskning viser, at reducerede skadesrater er forbundet med et omfattende træningsprogram, der inkluderer styrketræning, balancetræning og individualiseret instruktion om korrekt positionering og bevægelse. Sådanne programmer kan være særligt nyttige til at reducere ACL-skader hos kvindelige atleter.
styrke-eller balancetræning alene vil sandsynligvis ikke have nogen gavnlig effekt.
ideelt set bør atleter deltage i forebyggelsestræning mindst to gange om ugen i mindst seks uger før starten af deres sæson.
“hvis du er skiløber, skal du ikke vente til December med at starte en skikonditioneringsklasse og ikke prøve at konditionere på pisterne,” sagde McCarty.
du kan være i god fysisk form fra sommervandring, løb og cykling. “Men disse er forskellige sportsgrene end skiløb,” sagde McCarty. “Du skal have den rette neuromuskulære kontrol, styrke, udholdenhed og fleksibilitet for at stå på ski sikkert.”
forebyggelsesprogrammer er normalt rettet mod en bestemt sport. Atleter, der for eksempel spiller fodbold, basketball eller volleyball, læres at være opmærksomme på, hvordan de tager hårde, hurtige skridt for at accelerere i en anden retning (eller “skære”), og de lander på deres fødder fra et spring eller et trin (“plante”).
forkert skæring og plantning er ansvarlig for omkring 70% af alle ACL-skader.
i første omgang bør et forebyggelsesprogram undervises og overvåges af en sportsmedicinsk læge, atletisk træner eller fysioterapeut, der kan skræddersy det til dine behov.
“nogle af de grundlæggende principper er ens for enhver sport,” sagde McCarty. “Men den drejning, du gør på banen, er anderledes end den vridning, der sker, når du kommer ud af balance på en ski. Så instruktionen skal individualiseres.”
Hvad er der i horisonten for ACL-behandling?
ifølge McCarty er den mest spændende nye udvikling broforstærket forreste korsbåndgendannelse, også kendt som BJØRNIMPLANTATET.
i modsætning til ACL – rekonstruktion – som er afhængig af et transplantat fra patienten eller donoren-kan Bjørn helbrede et revet ledbånd. Proceduren bruger en et implantat indeholdende bovint kollagen og patientens eget blod til at udfylde kløften mellem de revne ender af ACL og fremme heling.
“traditionelt helbreder ACL ikke sig selv,” sagde McCarty. “Der er mange faktorer, der ikke tillader det.”
disse inkluderer nedsat blodgennemstrømning til ledbåndet efter en skade og celler inde i synovialvæsken i knæet, der forhindrer heling.
tidligere forsøg på at helbrede en ACL-tåre er alle endt i fiasko. “Nu er der potentialet, at du kan helbrede din egen krop,” sagde McCarty.
pioneret af Dr. Martha Murray, ortopædkirurg ved Boston Children ‘ s Hospital, har BEAR-proceduren vist så lovende tidlige resultater, at FDA godkendte sin markedsføring i slutningen af 2020.
BEAR studeres nu på steder over hele landet, herunder UCHealth. Udvalgte patienter vil blive randomiseret til at modtage enten bjørn eller traditionel ACL-rekonstruktion uden at vide, hvilken operation der blev udført.
hvis BEAR viser sig at være sammenlignelig eller bedre end transplantater, kan det blive den nye guldstandard for ACL-behandling. Men det vil kræve mange års undersøgelse og analyse.
“så det er virkelig nyt og innovativt,” sagde McCarty, der er blevet uddannet i BJØRNEPROCEDUREN, men endnu ikke har udført den.
en anden lovende tilgang er stamcelleinjektionsterapi, som er blevet forsøgt af nogle læger, men hidtil har givet blandede resultater. “Måske er der noget potentiale for det i fremtiden,” sagde McCarty. “Men det er ikke blevet undersøgt godt nok, så jeg ville nærme mig det med forsigtighed. Vi lærer stadig at udnytte stamcellernes kraft.”
sandsynligvis den mest futuristiske tilgang ville involvere generering af en helt ny ACL i laboratoriet til transplantation i patienten. “Vi kan muligvis biogenetisk vokse noget, der ville være lige så godt som dit eget væv, men vi er ikke der endnu,” sagde McCarty.