i den republikanske præsidentdebat mandag kom Mitt Romney til fordel for et “premium support program, som giver folk mulighed for at købe enten nuværende standard Medicare eller en privat plan.”Han sagde, at han støttede forslaget fra kongresmedlem Paul Ryan, som han troede,” er helt rigtigt.”
” Giv folk valg, ” sagde Romney. “Lad konkurrence eksistere i Vores Medicare-program i kraft af de to ting, jeg har beskrevet: højere fordele for folk med lavere indkomst, lavere fordele for folk med højere indkomst.”Hvad er premium support alligevel? Indtil videre har mainstream-medierne gjort lidt for at forklare de begreber og udtryk, der kastes rundt af politikere på alle sider. Campaign Desk satte sig sammen med Henry Aaron, en senior fyr ved Brookings Institution, for at ordne alt dette.
Trudy Lieberman: Hvad er en kupon eller en premium support?
Henry Aaron: det er en check fra regeringen til en modtager til et enkelt formål, i dette tilfælde betaler for sygesikring. I tilfælde af Medicare skal kontrollen bruges på en af to måder. Det kunne underskrives til et forsikringsselskab for at købe privat forsikring. Eller hvis planen tillader det, kan kuponen returneres til regeringen for at betale for traditionel Medicare. Kuponen ville dække Medicares vækst i udgifterne.
TL: hvordan ville dette loft arbejde?
HA: Antag, at Medicare koster $100, når det nye program begynder, og at Kongressen sætter værdien af kuponen til $100 og binder den fremtidige værdi til en formel, der vokser fem procent om året. Således vil værdien af kuponen være $105 i det næste år, uanset hvad der sker med prisen på sundhedsvæsenet. Den oprindelige kupon giver Medicare enrollees mulighed for at bo i traditionel Medicare uden ekstra omkostninger. Eller de kan købe privat forsikring til samme pris. Hvis enrollees vælger en dyrere privat plan, skal de selv betale alle de ekstra omkostninger. Hvis de vælger en billigere plan, kan de lomme besparelserne.
TL: men hvad sker der i fremtiden?
HA: et kritisk spørgsmål er, om enrollees i fremtiden vil have råd til dækning så godt som Medicare giver. Hvis udgifterne til sundhedspleje stiger mindre end fem procent, vil enrollees fortsat nyde dækning uden tab af ydelser. Men hvis udgifterne til sundhedsvæsenet stiger mere end fem procent, står de over for et dilemma: lider et gradvist dybere tab af sundhedsforsikringsdækning eller betaler konstant større beløb for dækning, der ikke ændrer sig.
TL: så hvor alvorlig er risikoen for, at dækningen vil erodere eller out-of-pocket omkostninger vil gå op?
HA: det afhænger af planen. Hvis kuponen er bundet til de samlede sundhedsomkostninger, er der ringe eller ingen risiko. Men under de fleste såkaldte ‘premium support’-planer er kuponen bundet til et indeks, der tidligere er vokset meget langsommere end udgifterne til sundhedsvæsenet. Dette hul tilføjer hurtigt og kan hurtigt ødelægge dækningen.
TL: hvilke garantier vil der være for, at kuponen vil holde trit med inflationen i sundhedsvæsenet?
HA: nå, som jeg siger, er de fleste planer designet til ikke at holde trit med sundhedsomkostningerne. Men uanset hvilken formel Kongressen vedtager i starten, kan der ikke være nogen garanti. Under pres for at holde udgifterne nede kunne Kongressen begrænse kuponen endnu mere. Under pres fra modtagerne kan Kongressen hæve kuponen.
TL: men er der stadig en bekymring for, hvad justeringsformlen er?
HA: du satser! Når du indstiller en regel, bliver det status, og status er svært at ændre.
TL: udtrykket “voucher” bruges undertiden ombytteligt med “premium support”, en mere godartet sætning. Hvor kom udtrykket” premium support ” fra?
HA: Bob Reischauer og jeg opfandt det i 1995. Vi offentliggjorde ideen i en artikel om Sundhedsanliggender som en måde at skelne den fra andre forslag, der flydede rundt, som foreslog simpelthen at erstatte Medicare med kuponer, der var designet til at vokse langsommere end udgifterne til sundhedsvæsenet. Disse planer betalte også lidt eller ingen opmærksomhed på, hvordan den ret sårbare Medicare-befolkning skulle hjælpes i deres omgang med forsikringsselskaber, og hvordan man strukturerer forsikringstilbud.
et af de store krav fra værdikuponer på det tidspunkt var, at de ville frigøre konkurrencekraften. Juryen er stadig ude på det. Vores forslag opfordrede til aggressiv statslig regulering og ville tage markedsføring af forsikringspolicer ud af forsikringsselskabernes hænder og lægge dem i hænderne på et ikke-statligt agentur, der kunne forbyde vildledende salgspraksis og teknikker.
TL: hvordan passer Paul Ryans plan med det, du engang foreslog? Hvad med værdien af kuponen under Ryans planer?
HA: en af Ryans planer ville binde værdien til forbrugerpriserne. Priserne på de fleste varer er steget langsommere end indkomst og endnu langsommere end sundhedsomkostninger. Under en anden af Hr. Ryans planer, kuponen ville være bundet til det samme indeks, der allerede er sat som målet for Medicare i sundhedsreformloven, som Ryan foreslår at ophæve. Dette mål er i det seneste forslag,hvoraf rep. Den indeholder nogle alvorlige uklarheder, og desværre har de sagt, at de ikke vil sætte forslaget på lovgivningssprog. Som resultat, det er umuligt at fortælle, hvad det temmelig vage, pressemeddelelse-stil sprog virkelig betyder.
TL: hvordan fungerer planen?
HA: Fra og med 2022 ville private forsikringsselskaber blive bedt om at byde på, hvor meget de ville opkræve for at tilbyde ydelsesdækning så værdifuld for gennemsnitlige mennesker som den, der tilbydes af Medicare. Alle, der bliver femogtres i det år eller senere, der er berettiget til Medicare, får et kupon, der er sat til den næstlaveste pris, der tilbydes i hvert geografisk område. Modtagere kunne bruge denne kupon til at købe privat forsikring eller til at købe ind i traditionel Medicare-dækning.
hvis enrollees valgte en dyrere plan, skulle de selv betale diffierensen. Hvis de valgte en billigere plan, kunne de lomme forskellen. Kuponen vil blive reduceret for øvre indkomst enrollees. Folk i Medicaid ville fortsat have beskyttelse, der tilbydes af dette program. Væksten i kuponen ville blive begrænset til væksten i indkomst pr. Forsikringsselskaberne skal forsikre alle uanset alder eller sundhedstilstand.
TL: hvad vil der ske med det private marked, hvis kuponer kommer til at ske?
HA: det vil vokse, men det er ikke klart, hvor meget.
TL: du støttede Medicare-kuponer en gang. Har du skiftet mening?
HA: Jeg støttede premium support med den beskyttelse, som Bob Reischauer og jeg nævnte. Men jeg har altid følt, at det blot var en opskrift på katastrofe at droppe kontanter på ældre og handicappede på et ureguleret forsikringsmarked. I betragtning af den nuværende modstand mod tilstrækkelig regulering taler ingen om den slags premium supportplan, jeg engang fandt attraktiv. Men selvom de var, har tiderne ændret sig. Nu er det ikke tid til at tale om massive og muligvis forstyrrende ændringer for halvtreds millioner Medicare-modtagere.
TL: hvorfor?
HA: et par grunde. For det første forekommer argumentet om, at præmiestøtte ville sænke omkostningerne, mig meget svagere end for seksten år siden.
TL: kan du udvide på det punkt?
HA: der er sammenlignende data om private planer versus traditionel Medicare.
Private planer får en fjorten procent bonus for at give ekstra fordele eller lavere præmier og mindre omkostningsdeling. Kun en fjerdedel af alle modtagere har valgt disse planer.
selvom man ignorerer disse ekstra betalinger, koster de private planer mere end traditionel Medicare gør.
TL: Hvor meget mere?
HA: i byområder koster private planer tyve procent mere end traditionel Medicare og seks procent mere i landdistrikter. Hidtil har private planer ikke sænket omkostningerne.
TL: men vi har meget konkurrence på det marked, ikke?
HA: der er masser af konkurrence i Medicare-programmet. Som jeg har sagt, kan de fleste Medicare enrollees vælge blandt mange konkurrerende private planer. Hvis du tror, at konkurrence vil gøre tricket, har det ikke gjort det endnu. Det kan være, at de nuværende Medicare-regler afskrækker planer fra at konkurrere om pris, og at private planer kan sænke priserne under et andet sæt regler. Men traditionel Medicare har en stor fordel. Det har så mange tilmeldinger, at det kan diktere priser, som ingen forsikringsplan kan. Og det har ikke salgsomkostninger eller har brug for at generere et overskud, så det kan betale udbytte til private aktionærer.
TL: er der andre grunde til, at du har skiftet mening om værdikuponernes visdom?
HA: det politiske klima har ændret sig. I midten af 1990 ‘ erne var det en anden verden inden for sundhedspolitikken. Clinton-sundhedsplanen var lige gået ned, og de generelle sundhedsudgifter steg hurtigere end Medicare-udgifterne. Det virkede som om kuponer kunne gå et sted. De var en chance for at reformere en del af systemet. I dag er alt anderledes. Medicare-udgifterne vokser betydeligt mindre hurtigt end private udgifter, dels fordi Medicare kan sætte hårde grænser for, hvor meget det vil betale for visse tjenester, og private planer generelt ikke kan gøre det.
men den største ændring er Affordable Care Act, som har skabt en enorm dagsorden for det sundhedspolitiske samfund, og som lover at generere information, der vil hjælpe nationen med at beslutte, om noget som premium support er en god ide.
TL: hvilken slags information?
HA: nøglen til succes med premium support er effektiv regulering af forsikringstilbud på en måde, der gør det muligt for nogle meget sårbare mennesker at vælge Intelligent blandt konkurrerende planer og effektiv levering af subsidier. Affordable Care Act opretter sundhedsforsikringsudvekslinger til netop det for omkring niogtyve millioner mennesker. Befolkningen, der skal betjenes i henhold til Affordable Care Act, er meget lettere at håndtere end Medicare-befolkningen. Det er mindre skrøbeligt, og det er meget mindre end de halvtreds millioner, der nu er i Medicare. Alligevel har Stater reelle problemer med at markere udvekslingerne, og vi ved ikke, hvordan vi skal få dem i gang inden 2014. Det er tæt på skøre at ophæve de udvekslinger, der kræves af Affordable Care Act, som vil tjene niogtyve millioner forholdsvis sunde mennesker, og derefter i det næste åndedrag foreslå at skabe noget som dem for tæt på halvtreds millioner mennesker, der er meget sygere og skrøbelige.
TL: Hvad er nogle af de andre faktorer, der bringer værdikuponer tilbage til den nationale dagsorden?
HA: alle er blevet overbevist om, at nationen står over for et langsigtet underskudsproblem. At sikre, at Medicare-udgifterne ikke stiger for meget, bliver skubbet af folk, der bekymrer sig mere om underskuddet end at beskytte adgangen til sundhedspleje af sårbare befolkninger.
TL: har Medicare et omkostningsproblem?
HA: absolut. Antallet af Medicare-tilmeldte stiger og forventes at stige hurtigere end indkomsterne.
TL: viser ikke officielle fremskrivninger en afmatning?
HA: ja, det gør de. Officielle fremskrivninger antager fortsættelse af de grænser, der blev vedtaget for flere år siden om betalinger til læger. Men Kongressen vil sandsynligvis ikke holde sig til disse grænser. En kraft, der bremser udgifterne, er reel, men midlertidig. Når baby boomers går på pension, falder Medicare-befolkningens alder, og det holder omkostningerne pr. Selvfølgelig vil disse baby boomers blive ældre, og som de gør, vil omkostningerne pr.
TL: så har Medicare et omkostningsproblem i det lange løb. Er Hospital Trust Fund, der betaler seniorers hospitalregninger, tilstrækkeligt finansieret?
HA: Nej. Det forventes at være opbrugt i 2024. Men der vil være behov for handling inden da for at undgå dette resultat. Men der er lidt af en fare for Pauline karakter til at se Hospital Trust Fund. Tidligere har fremskrivninger vist, at det ville være opbrugt om så lidt som to år. Hver gang har Kongressen trådt ind for at foretage ændringer, der forhindrer dette resultat.
TL: Hvad har Kongressen gjort for at sikre, at det ikke sker?
HA: det har injiceret indtægter fra beskatning af sociale sikringsydelser. Det har reformeret betalinger. Det har flyttet omkostningerne fra Hospital Trust Fund til andre dele af Medicare. Det har øget lønskatten og strammet håndhævelsen for at undgå svig.
TL: Hvad er den langsigtede løsning?
HA: Jeg tror, det kræver en masse ting. Det kræver flere håndhævelsesdollar, da der stadig er meget svig. Det tager administrative dollars, så Medicare kan sørge for, at læger og hospitaler følger etablerede retningslinjer for levering af pleje. Det kræver flere betalinger, i præmier eller omkostningsdeling, af dem, der har råd til dem. Det kræver reform af den supplerende dækning, som de fleste mennesker har, så denne dækning ikke skifter omkostninger til Medicare. Og selv efter alle disse foranstaltninger vil det også tage højere skatter.
nuværende lønindtægter, der finansierer hospitalsbehandling, kan umuligt betale for oversvømmelsen af Baby Boomer-modtagere. Der er ingen måde at give standardfordele for de titusinder af millioner, der vil blive berettigede til ydelser i de næste par år uden at hæve lønskatter og generelle indtægter for del B (medicinske fordele). Lige nu er få villige til at erkende, at vi bliver nødt til at hæve skatterne, eller at vi faktisk skal bruge mere på administration.
TL: Vil flere midler test i programmet-det vil sige at få dem med mere indkomst til at betale mere for deres del B og Del D fordele—gøre meget af en bule?
HA: teknisk set har vi ikke midler til test, hvilket betyder at nægte fordele for mennesker med mere end en vis indkomst eller aktiver. Men dem med relativt høje indkomster skal betale ekstra for ydelser. Og der er noget mere plads til sådanne afgifter. Men ikke meget, da kun en lille del af de ældre og handicappede kan betale meget mere end de gør nu for sundhedspleje uden at lide ægte trængsler.
TL: hvad med at hæve Medicare-kvalificeringsalderen?
HA: de fleste mennesker går nu på Social sikring i god tid, før de bliver berettigede til Medicare i en alder af femogtres. Lige nu, mange har ingen sygesikring mellem når de forlader arbejde og blive berettiget til Medicare. Den kløft er et problem. At hæve alderen for berettigelse til Medicare ville gøre det værre. Hvis og når loven om overkommelig pleje håndhæves og fungerer problemfrit, ville det være meget mindre et problem. I øjeblikket er der et yderligere problem med at hæve alderen for støtteberettigelse. Det ville faktisk øge de samlede sundhedsudgifter, fordi de private planer, som folk ville flytte til, er dyrere end Medicare er, og det sparer mindre for det føderale budget, end man kunne antage, på grund af de ekstra betalinger, der skærer folk ud af Medicare genererer i sådanne programmer som Medicaid. Denne ændring skal dog forblive på bordet som led i en langsigtet indsats for at tilskynde folk til at forblive økonomisk aktive i en senere alder, end de gør nu. Den tendens er allerede i gang.
TL: Medicare har lave administrationsomkostninger, omkring 3 procent af udlæg i forhold til private forsikringsselskaber. Du har sagt, at de måske er for lave. Hvad mener du med det?
HA: Medicare indsamler flere dollars for hver dollar, den nu bruger på håndhævelse. Det skal bruge mere for at finde snyderi. Medicare har for lidt penge og personale til at sikre, når det godkender et lægemiddel eller en procedure for en bestemt tilstand, men ikke for andre, at betalinger kun foretages i de godkendte tilfælde. Medicare betaler nu for det meste regninger, men det bør også indsamle data til støtte for sammenlignende effektivitetsforskning. At bruge mere på administration ville sænke de samlede programomkostninger og forbedre kvaliteten.
TL: hvor godt har pressen dækket Medicare?
HA: sundhedspolitik og socialforsikring generelt er ikke godt dækket. Sundhedspolitiske analytikere bruger deres liv på at forsøge at forstå den svimlende kompleksitet i det amerikanske sundhedssystem. Journalister og redaktionelle forfattere har ikke den luksus. De er stort set prisgivet en eller anden selvinteresseret part, som de kan tale med. Dette er et område, hvor det er ekstraordinært svært at gøre et godt stykke arbejde, medmindre du specialiserer dig til en vis grad.
TL: så har du noget råd til reporteren, der måske ikke er ekspert, men dækker disse emner sporadisk?
HA: de bør være forsigtige med politisk engagerede grupper, der bruger videnskabens staffage ikke i forfølgelsen af sandheden, men for at gøre en sag. Forstå, at selv ærlige organisationer vil blive angrebet fra begge sider.
TL: ethvert andet råd?
HA: prøv at identificere kilder til ærlig analyse. Hvis du vil have nogle forslag, så ring til mig.