In der republikanischen Präsidentschaftsdebatte am Montag sprach sich Mitt Romney für ein „Premium Support Program“ aus, mit dem Menschen entweder den aktuellen Standard Medicare oder einen privaten Plan kaufen können.“ Er sagte, er unterstütze den Vorschlag des Kongressabgeordneten Paul Ryan aus Wisconsin, der, wie er glaubte, „absolut richtig ist.“
„Geben Sie den Menschen die Wahl“, sagte Romney. „Lassen Sie den Wettbewerb in unserem Medicare-Programm aufgrund der beiden Dinge bestehen, die ich beschrieben habe: höhere Leistungen für Menschen mit niedrigem Einkommen, niedrigere Leistungen für Menschen mit höherem Einkommen.“ Was ist Premium Support überhaupt? Bisher haben die Mainstream-Medien wenig getan, um die Konzepte und Begriffe zu erklären, die von Politikern auf allen Seiten herumgeworfen werden. Campaign Desk setzte sich mit Henry Aaron, einem Senior Fellow an der Brookings Institution, zusammen, um all dies zu klären.
Trudy Lieberman: Was ist ein Gutschein oder ein Premium-Support?
Henry Aaron: Es ist ein Scheck der Regierung an einen Empfänger für einen einzigen Zweck, in diesem Fall für die Krankenversicherung. Im Falle von Medicare müsste der Scheck auf zwei Arten verwendet werden. Es könnte an eine Versicherungsgesellschaft übergeben werden, um eine private Versicherung abzuschließen. Oder, wenn der Plan es erlaubt, kann der Gutschein an die Regierung zurückgegeben werden, um für traditionelle Medicare zu bezahlen. Der Gutschein würde das Ausgabenwachstum von Medicare begrenzen.
TL: Wie würde diese Kappe funktionieren?
HA: Angenommen, Medicare kostet zu Beginn des neuen Programms 100 US-Dollar, und der Kongress legt den Wert des Gutscheins auf 100 US-Dollar fest und bindet den zukünftigen Wert an eine Formel, die jährlich um fünf Prozent wächst. Somit wird der Wert des Gutscheins im nächsten Jahr 105 US-Dollar betragen, unabhängig vom Preis der Gesundheitsversorgung. Der erste Gutschein ermöglicht es Medicare-Teilnehmern, ohne zusätzliche Kosten in der traditionellen Medicare zu bleiben. Oder sie können eine private Versicherung zum gleichen Preis abschließen. Wenn sich die Teilnehmer für einen teureren privaten Plan entscheiden, müssen sie alle zusätzlichen Kosten selbst tragen. Wenn sie einen günstigeren Plan wählen, können sie die Einsparungen einstecken.
TL: Aber was passiert in der Zukunft?
HA: Eine kritische Frage ist, ob sich die Teilnehmer in Zukunft eine so gute Abdeckung leisten können, wie sie Medicare bietet. Wenn die Kosten für die Gesundheitsversorgung um weniger als fünf Prozent steigen, genießen die Teilnehmer weiterhin eine Deckung ohne Leistungsverlust. Wenn die Kosten für die Gesundheitsversorgung jedoch um mehr als fünf Prozent steigen, stehen sie vor einem Dilemma: Sie erleiden einen immer tieferen Verlust des Krankenversicherungsschutzes oder zahlen kontinuierlich größere Beträge für eine Deckung, die sich nicht ändert.
TL: Wie ernst ist das Risiko, dass die Deckung erodiert oder die Kosten aus eigener Tasche steigen?
HA: Das hängt vom Plan ab. Wenn der Gutschein an die allgemeinen Gesundheitskosten gebunden ist, besteht kein oder nur ein geringes Risiko. Bei den meisten sogenannten Premium-Support-Plänen ist der Gutschein jedoch an einen Index gebunden, der in der Vergangenheit viel langsamer gewachsen ist als die Kosten für die Gesundheitsversorgung. Diese Lücke summiert sich schnell und kann die Abdeckung schnell untergraben.
TL: Welche Garantien gibt es, dass der Gutschein mit der Inflation der Gesundheitskosten Schritt hält?
HA: Nun, wie gesagt, die meisten Pläne sind so konzipiert, dass sie nicht mit den Gesundheitskosten Schritt halten. Aber welche Formel auch immer der Kongress zu Beginn annimmt, es kann keine Garantie geben. Unter dem Druck, die Ausgaben zu senken, könnte der Kongress den Gutschein noch weiter einschränken. Unter dem Druck der Begünstigten könnte der Kongress den Gutschein erhöhen.
TL: Aber gibt es immer noch Bedenken hinsichtlich der Anpassungsformel?
HA: Sie wetten! Wenn Sie eine Regel festlegen, wird dies zum Status Quo, und der Status Quo ist schwer zu ändern.
TL: Der Begriff „Gutschein“ wird manchmal synonym mit „Premium-Support“ verwendet, einem harmloseren Ausdruck. Woher kommt der Begriff „Premium Support“?
HA: Bob Reischauer und ich haben es 1995 geprägt. Wir veröffentlichten die Idee in einem Artikel über Gesundheitsfragen, um sie von anderen Vorschlägen zu unterscheiden, die herumschwirrten und einfach vorschlugen, Medicare durch Gutscheine zu ersetzen, die langsamer wachsen sollten als die Kosten der Gesundheitsversorgung. Diese Pläne haben auch wenig oder gar nicht darauf geachtet, wie der recht gefährdeten Medicare-Bevölkerung im Umgang mit Versicherern geholfen werden sollte und wie das Versicherungsangebot strukturiert werden sollte.
Eine der großen Behauptungen von Gutscheinen zu dieser Zeit war, dass sie die Macht des Wettbewerbs entfesseln würden. Die Jury ist immer noch dabei. Unser Vorschlag forderte eine aggressive staatliche Regulierung und würde die Vermarktung von Versicherungspolicen aus den Händen von Versicherungsunternehmen nehmen und sie in die Hände einer Nichtregierungsorganisation legen, die betrügerische Verkaufspraktiken und -techniken verbieten könnte.
TL: Wie passt Paul Ryans Plan zu dem, was Sie einmal vorgeschlagen haben? Was ist mit dem Wert des Gutscheins unter Ryans Plänen?
HA: Einer von Ryans Plänen würde den Wert an die Verbraucherpreise binden. Die Preise der meisten Güter sind langsamer gestiegen als das Einkommen und sogar langsamer als die Gesundheitskosten. Unter einem anderen von Herrn. Ryans Pläne, der Gutschein würde an denselben Index gebunden sein, der bereits als Ziel für Medicare im Gesundheitsreformgesetz festgelegt ist, das Ryan aufzuheben vorschlägt. Dieses Ziel ist in dem jüngsten Vorschlag, von denen Rep. Ryan und Sen. Wyden sind Co-Sponsoren. Es enthält einige schwerwiegende Unklarheiten, und leider haben sie gesagt, dass sie den Vorschlag nicht in die legislative Sprache bringen werden. Infolgedessen ist es unmöglich zu sagen, was die eher vage Sprache im Stil einer Pressemitteilung wirklich bedeutet.
TL: Wie wird der Ryan-Wyden-Plan funktionieren?
HA: Ab 2022 würden private Versicherer gebeten, darauf zu bieten, wie viel sie verlangen würden, um eine Leistungsdeckung anzubieten, die für durchschnittliche Menschen so wertvoll ist wie die von Medicare. Jeder, der in diesem Jahr oder später fünfundsechzig Jahre alt wird und Anspruch auf Medicare hat, erhält einen Gutschein zum zweitniedrigsten Preis, der in jedem geografischen Gebiet angeboten wird. Empfänger könnten diesen Gutschein verwenden, um eine private Versicherung abzuschließen oder sich in die traditionelle Medicare-Deckung einzukaufen.
Wenn sich die Teilnehmer für einen teureren Plan entschieden hätten, müssten sie die Differenz selbst bezahlen. Wenn sie sich für einen kostengünstigeren Plan entscheiden, könnten sie den Unterschied einstecken. Der Gutschein würde für Schüler mit höherem Einkommen reduziert. Menschen in Medicaid würden weiterhin Schutz durch dieses Programm angeboten haben. Das Wachstum des Gutscheins würde auf die Wachstumsrate des Einkommens pro Person zuzüglich eines Prozentpunkts begrenzt. Versicherer müssten jeden unabhängig von Alter oder Gesundheitszustand versichern.
TL: Was passiert mit dem privaten Markt, wenn Gutscheine zustande kommen?
HA: Es wird wachsen, aber es ist nicht klar, wie viel.
TL: Sie haben Medicare-Gutscheine einmal unterstützt. Hast du deine Meinung geändert?
HA: Ich habe den Premium-Support mit den Schutzfunktionen unterstützt, die Bob Reischauer und ich aufgelistet haben. Aber ich hatte immer das Gefühl, dass es ein Rezept für eine Katastrophe ist, einfach Geld auf ältere und behinderte Menschen in einem unregulierten Versicherungsmarkt fallen zu lassen. Angesichts des derzeitigen Widerstands gegen eine angemessene Regulierung spricht niemand über die Art von Premium-Support-Plan, die ich einst attraktiv fand. Aber selbst wenn, die Zeiten haben sich geändert. Jetzt ist nicht die Zeit, über massive und möglicherweise störende Veränderungen für fünfzig Millionen Medicare-Begünstigte zu sprechen.
TL: Warum?
HA: Ein paar Gründe. Erstens scheint mir das Argument, dass die Prämienförderung die Kosten senken würde, viel schwächer zu sein als vor sechzehn Jahren.
TL: Können Sie diesen Punkt erweitern?
HA: Es gibt Vergleichsdaten zu privaten Plänen im Vergleich zu traditioneller Medicare.
Private Pläne erhalten einen Bonus von vierzehn Prozent, um zusätzliche Vorteile oder niedrigere Prämien und weniger Kostenteilung zu bieten. Nur ein Viertel aller Begünstigten hat sich für diese Pläne entschieden.
Selbst wenn man diese zusätzlichen Zahlungen ignoriert, kosten die privaten Pläne mehr als traditionelle Medicare.
TLG: Wie viel mehr?
HA: In städtischen Gebieten kosten private Pläne zwanzig Prozent mehr als traditionelle Medicare und sechs Prozent mehr in ländlichen Gebieten. Bisher haben private Pläne die Kosten nicht gesenkt.
TL: Aber wir haben eine Menge Konkurrenz auf diesem Markt, oder?
HA: Es gibt viel Konkurrenz im Medicare-Programm. Wie gesagt, die meisten Medicare-Teilnehmer können zwischen vielen konkurrierenden privaten Plänen wählen. Wenn Sie denken, dass die Konkurrenz den Trick machen wird, hat sie es noch nicht getan. Es könnte sein, dass die aktuellen Medicare-Regeln Pläne vom Preiswettbewerb abhalten und dass private Pläne die Preise nach anderen Regeln senken könnten. Aber traditionelle Medizin hat einen großen Vorteil. Es hat so viele Anmeldungen, dass es die Preise so diktieren kann, wie es kein Versicherungsplan kann. Und es hat keine Verkaufskosten oder muss einen Gewinn erwirtschaften, damit es Dividenden an private Aktionäre zahlen kann.
TL: Gibt es andere Gründe, warum Sie Ihre Meinung über die Weisheit der Gutscheine geändert haben?
HA: Das politische Klima hat sich verändert. Mitte der 1990er Jahre war es eine andere Welt in der Gesundheitspolitik. Der Clinton-Gesundheitsplan war gerade gesunken und die allgemeinen Gesundheitsausgaben stiegen schneller als die Medicare-Ausgaben. Es schien, als könnten Gutscheine irgendwohin gehen. Sie waren eine Chance, einen Teil des Systems zu reformieren. Heute ist alles anders. Medicare-Ausgaben wachsen deutlich weniger schnell als private Ausgaben, zum Teil, weil Medicare harte Grenzen setzen kann, wie viel es für bestimmte Dienstleistungen bezahlen wird und private Pläne im Allgemeinen nicht tun können.
Die größte Änderung ist jedoch das Affordable Care Act, das eine enorme Agenda für die gesundheitspolitische Gemeinschaft geschaffen hat und verspricht, Informationen zu generieren, die der Nation bei der Entscheidung helfen, ob so etwas wie Premium-Unterstützung eine gute Idee ist.
TL: Welche Art von Informationen?
HA: Der Schlüssel zum Erfolg der Prämienförderung liegt in der wirksamen Regulierung der Versicherungsangebote in einer Weise, die es einigen sehr gefährdeten Personen ermöglicht, intelligent zwischen konkurrierenden Plänen zu wählen, und in der effizienten Bereitstellung von Subventionen. Das Affordable Care Act richtet Krankenversicherungsbörsen für rund neunundzwanzig Millionen Menschen ein. Die Bevölkerung, die unter dem Affordable Care Act bedient werden soll, ist viel einfacher zu behandeln als die Medicare-Bevölkerung. Es ist weniger gebrechlich und es ist viel kleiner als die fünfzig Millionen, die jetzt in Medicare sind. Die Staaten haben jedoch echte Probleme, die Börsen in Betrieb zu nehmen, und wir wissen nicht, wie wir sie bis 2014 zum Laufen bringen werden. Es ist fast verrückt, den vom Affordable Care Act geforderten Austausch aufzuheben, der neunundzwanzig Millionen vergleichsweise gesunden Menschen dienen wird, und dann im nächsten Atemzug vorzuschlagen, so etwas für fast fünfzig Millionen Menschen zu schaffen, die viel kränker und gebrechlicher sind.
TL: Was sind einige der anderen Faktoren, die Gutscheine wieder auf die nationale Agenda bringen?
HA: Alle sind davon überzeugt, dass die Nation vor einem langfristigen Defizitproblem steht. Sicherzustellen, dass die Medicare-Ausgaben nicht zu stark steigen, wird von Menschen vorangetrieben, denen das Defizit wichtiger ist als der Schutz des Zugangs gefährdeter Bevölkerungsgruppen zur Gesundheitsversorgung.
TL: Hat Medicare ein Kostenproblem?
HA: Absolut. Die Zahl der Medicare-Teilnehmer steigt und wird voraussichtlich schneller steigen als die Einkommen.
TL: Zeigen offizielle Prognosen keine Verlangsamung?
HA: Ja, das tun sie. Offizielle Prognosen gehen von einer Fortsetzung der vor einigen Jahren erlassenen Obergrenzen für Zahlungen an Ärzte aus. Aber der Kongress wird sich wahrscheinlich nicht an diese Grenzen halten. Eine Kraft, die die Ausgaben verlangsamt, ist real, aber vorübergehend. Wenn Babyboomer in Rente gehen, sinkt das Alter der Medicare-Bevölkerung, und das senkt die Kosten pro Person. Natürlich werden diese Babyboomer älter werden, und wenn sie es tun, werden die Pro-Kopf-Kosten steigen.
TL: Medicare hat also auf lange Sicht ein Kostenproblem. Ist der Krankenhaus-Treuhandfonds, der die Krankenhausrechnungen der Senioren bezahlt, ausreichend finanziert?
HA: Nein. Es wird erwartet, dass es 2024 erschöpft sein wird. Bis dahin sind jedoch Maßnahmen erforderlich, um dieses Ergebnis zu vermeiden. Aber es gibt ein bisschen eine Gefahr von Pauline Charakter, den Krankenhaus-Treuhandfonds zu beobachten. In der Vergangenheit deuteten Prognosen darauf hin, dass es in nur zwei Jahren erschöpft sein würde. Jedes Mal hat der Kongress eingegriffen, um Änderungen vorzunehmen, die dieses Ergebnis verhindern.
TL: Was hat der Kongress getan, um sicherzustellen, dass dies nicht geschieht?
HA: Es hat Einnahmen aus der Besteuerung von Leistungen der sozialen Sicherheit injiziert. Es hat Zahlungen reformiert. Es hat die Kosten vom Krankenhaus-Treuhandfonds auf andere Teile von Medicare verlagert. Es hat die Lohnsteuern erhöht und die Durchsetzung verschärft, um Betrug zu vermeiden.
TL: Was ist die langfristige Lösung?
HA: Ich denke, es braucht eine Menge Dinge. Es braucht mehr Durchsetzungsdollar, da es immer noch viel Betrug gibt. Es braucht administrative Dollar, so dass Medicare sicherstellen kann, dass Ärzte und Krankenhäuser die festgelegten Richtlinien für die Bereitstellung von Pflege befolgen. Es braucht mehr Zahlungen, in Prämien oder Kostenteilung, von denen, die sie sich leisten können. Es nutzt die zusätzliche Deckung, die die meisten Menschen haben, damit diese Deckung die Kosten nicht auf Medicare verlagert. Und selbst nach all diesen Maßnahmen werden auch höhere Steuern fällig.
Aktuelle Lohnsteuereinnahmen, die die Krankenhausversorgung finanzieren, können die Flut von Babyboomer-Begünstigten unmöglich bezahlen. Es gibt keine Möglichkeit, Standardleistungen für die zig Millionen zu erbringen, die in den nächsten Jahren Anspruch auf Leistungen haben werden, ohne die Lohnsteuern und die allgemeinen Einnahmen für Teil B (medizinische Leistungen) zu erhöhen. Gerade jetzt sind nur wenige bereit zuzugeben, dass wir Steuern erhöhen müssen oder dass wir tatsächlich mehr für die Verwaltung ausgeben sollten.
TLG: Wird mehr Bedürftigkeitsprüfung im Programm — das heißt, diejenigen mit mehr Einkommen zahlen mehr für ihre Teil B und Teil D Vorteile – machen viel von einer Delle?
HA: Nun, technisch gesehen haben wir keine Bedürftigkeitsprüfung, was bedeutet, dass Menschen mit mehr als einem bestimmten Einkommen oder Vermögen keine Leistungen erhalten. Aber diejenigen mit vergleichsweise hohem Einkommen müssen für Leistungen extra bezahlen. Und es gibt etwas mehr Platz für solche Gebühren. Aber nicht viel, da nur ein kleiner Teil der älteren und behinderten Menschen ohne echte Not viel mehr für die Gesundheitsversorgung bezahlen kann als jetzt.
TL: Wie wäre es mit der Anhebung des Medicare-Berechtigungsalters?
HA: Die meisten Menschen gehen jetzt in die soziale Sicherheit, lange bevor sie im Alter von fünfundsechzig Jahren Anspruch auf Medicare haben. Im Moment haben viele keine Krankenversicherung, wenn sie die Arbeit verlassen und Anspruch auf Medicare haben. Diese Lücke ist ein Problem. Eine Anhebung des Anspruchsalters für Medicare würde es noch schlimmer machen. Wenn und wenn das Affordable Care Act durchgesetzt wird und reibungslos funktioniert, wäre es viel weniger ein Problem. Derzeit gibt es ein zusätzliches Problem bei der Anhebung des Anspruchsalters. Es würde tatsächlich die gesamten Gesundheitsausgaben erhöhen, weil die privaten Pläne, in die sich die Menschen bewegen würden, teurer sind als Medicare, und es spart weniger für den Bundeshaushalt, als man annehmen könnte, wegen der zusätzlichen Zahlungen, die das Ausschneiden von Menschen aus Medicare erzeugt in solchen Programmen wie Medicaid. Diese Änderung muss jedoch auf dem Tisch bleiben, um die Menschen langfristig zu ermutigen, bis zu einem späteren Alter wirtschaftlich aktiv zu bleiben. Dieser Trend ist bereits im Gange.
TLG: Medicare hat niedrige Verwaltungskosten, etwa 3 Prozent der Ausgaben im Vergleich zu privaten Versicherungsträgern. Sie haben gesagt, sie könnten zu niedrig sein. Was wollt ihr damit sagen?
HA: Medicare sammelt mehrere Dollar für jeden Dollar, den es jetzt für die Durchsetzung ausgibt. Es sollte mehr ausgeben, um Cheats zu finden. Medicare hat zu wenig Geld und Personal, um sicherzustellen, wenn es ein Medikament oder ein Verfahren für eine bestimmte Bedingung genehmigt, aber nicht für andere, dass Zahlungen nur in den genehmigten Fällen erfolgen. Medicare zahlt jetzt hauptsächlich Rechnungen, aber es sollte auch Daten sammeln, um vergleichende Wirksamkeitsforschung zu unterstützen. Höhere Ausgaben für die Verwaltung würden die Gesamtkosten des Programms senken und die Qualität verbessern.
TL: Wie gut hat die Presse Medicare abgedeckt?
HA: Gesundheitspolitik und Sozialversicherung im Allgemeinen sind nicht gut abgedeckt. Gesundheitspolitiker verbringen ihr Leben damit, die erstaunliche Komplexität des US-Gesundheitssystems zu verstehen. Journalisten und Redakteure haben diesen Luxus nicht. Sie sind weitgehend der einen oder anderen eigennützigen Partei ausgeliefert, mit der sie sprechen mögen. Dies ist ein Bereich, in dem es außerordentlich schwierig ist, einen guten Job zu machen, es sei denn, Sie spezialisieren sich bis zu einem gewissen Grad.
TL: Haben Sie also einen Rat für den Reporter, der vielleicht kein Experte ist, aber diese Themen sporadisch behandelt?
HA: Sie sollten darauf achten, dass politisch engagierte Gruppen die Insignien der Wissenschaft nicht zur Wahrheitsfindung, sondern zur Argumentation nutzen. Verstehe, dass selbst ehrliche Organisationen von beiden Seiten angegriffen werden.
TL: Irgendwelche anderen Ratschläge?
HA: Versuchen Sie, Quellen für ehrliche Analysen zu identifizieren. Wenn Sie einige Vorschläge wünschen, rufen Sie mich an.