En el debate presidencial republicano del lunes, Mitt Romney se pronunció a favor de un «programa de apoyo premium, que permite a las personas comprar Medicare estándar actual o un plan privado.»Dijo que apoyaba la propuesta hecha por el congresista de Wisconsin Paul Ryan, que, a su juicio, «es absolutamente correcta.»
«Dale a la gente la opción», dijo Romney. «Que exista competencia en nuestro programa de Medicare en virtud de las dos cosas que he descrito: beneficios más altos para las personas de ingresos más bajos, beneficios más bajos para las personas de ingresos más altos.»¿Qué es el soporte premium? Hasta ahora, los principales medios de comunicación han hecho poco para explicar los conceptos y términos que están siendo lanzados por políticos de todos lados. El escritorio de Campaña se sentó con Henry Aaron, un miembro senior de la Institución Brookings, para resolver todo esto.
Trudy Lieberman: ¿Qué es un vale o un soporte premium?
Henry Aaron: Es un cheque del gobierno a un destinatario para un solo propósito, en este caso para pagar el seguro de salud. En el caso de Medicare, el cheque tendría que usarse de una de dos maneras. Podría ser cedido a una compañía de seguros para comprar un seguro privado. O, si el plan lo permite, el cupón se puede devolver al gobierno para pagar el Medicare tradicional. El vale limitaría el crecimiento del gasto de Medicare.
TL: ¿Cómo funcionaría esta tapa?
HA: Supongamos que Medicare cuesta 1 100 cuando comienza el nuevo programa, y que el Congreso establece el valor del cupón en 1 100 y vincula el valor futuro a una fórmula que crece un cinco por ciento al año. Por lo tanto, el valor del cupón será de 1 105 en el próximo año, pase lo que pase con el precio de la atención médica. El cupón inicial permite a los afiliados de Medicare permanecer en Medicare tradicional sin costo adicional. O pueden comprar un seguro privado al mismo precio. Si los afiliados eligen un plan privado más costoso, tienen que pagar todos los costos adicionales ellos mismos. Si eligen un plan más barato, pueden embolsarse los ahorros.
TL: ¿Pero qué pasará en el futuro?
HA: Una pregunta crítica es si los afiliados podrán en el futuro pagar una cobertura tan buena como la que ofrece Medicare. Si el costo de la atención médica aumenta menos del cinco por ciento, los afiliados continuarán disfrutando de la cobertura sin pérdida de beneficios. Pero si el costo de la atención médica aumenta más del cinco por ciento, se enfrentarán a un dilema: sufrirán una pérdida cada vez más profunda de la cobertura de seguro de salud o pagarán cantidades continuamente mayores por una cobertura que no cambia.
TL: Entonces, ¿qué tan grave es el riesgo de que la cobertura se erosione o que los costos de bolsillo aumenten?
HA: Eso depende del plan. Si el cupón está vinculado a los costos generales de salud, hay poco o ningún riesgo. Pero en la mayoría de los llamados planes de «apoyo premium», el vale está vinculado a un índice que en el pasado ha crecido mucho más lentamente que el costo de la atención médica. Esa brecha se acumula rápidamente y puede erosionar rápidamente la cobertura.
TL: ¿Qué garantías habrá de que el vale se mantendrá al día con la inflación de los costos de atención médica?
HA: Bueno, como digo, la mayoría de los planes están diseñados para no mantenerse al día con los costos de atención médica. Pero cualquiera que sea la fórmula que adopte el Congreso al principio, no puede haber garantía. Bajo presión para contener el gasto, el Congreso podría restringir aún más el bono. Bajo la presión de los beneficiarios, el Congreso podría aumentar el vale.
TL: Pero, ¿sigue preocupando cuál es la fórmula de ajuste?
HA: ¡Apuesta! Cuando se establece una regla, eso se convierte en el status quo, y el status quo es difícil de cambiar.
TL: El término «vale» a veces se usa indistintamente con «soporte premium», una frase más benigna. ¿De dónde viene el término «apoyo premium»?
HA: Bob Reischauer y yo lo acuñamos en 1995. Publicamos la idea en un artículo de Asuntos de Salud como una forma de distinguirla de otras propuestas que flotaban alrededor, que proponían simplemente reemplazar Medicare con cupones diseñados para crecer más lentamente que el costo de la atención médica. Esos planes también prestaron poca o ninguna atención a cómo se debe ayudar a la población de Medicare, bastante vulnerable, en sus relaciones con las aseguradoras y cómo estructurar las ofertas de seguros.
Uno de los grandes reclamos de los cupones en ese momento era que liberarían el poder de la competencia. El jurado aún no lo ha decidido. Nuestra propuesta pedía una regulación gubernamental agresiva, y quitaría la comercialización de pólizas de seguros de las manos de las compañías de seguros y las pondría en manos de una agencia no gubernamental que podría prohibir las prácticas y técnicas de venta engañosas.
TL: ¿Cómo encaja el plan de Paul Ryan con lo que una vez propuso? ¿Qué hay del valor del vale de los planes de Ryan?
HA: Uno de los planes de Ryan vincularía el valor a los precios al consumidor. Los precios de la mayoría de los bienes han aumentado más lentamente que los ingresos e incluso más lentamente que los costos de salud. En el marco de otro del Sr. Los planes de Ryan, el vale estaría vinculado al mismo índice que ya está establecido como el objetivo para Medicare en la ley de reforma de salud, que Ryan propone derogar. Ese objetivo está en la propuesta más reciente, de la que el Representante Ryan y el Senador Wyden son copatrocinadores. Contiene algunas ambigüedades graves y, por desgracia, han dicho que no traducirán la propuesta en lenguaje legislativo. Como resultado, es imposible decir lo que realmente significa el lenguaje bastante vago y estilo de comunicado de prensa.
TL: ¿Cómo funcionará el plan Ryan-Wyden?
HA: A partir de 2022, se pediría a las aseguradoras privadas que pujaran por cuánto cobrarían para ofrecer una cobertura de beneficios tan valiosa para las personas promedio como la que ofrece Medicare. A todas las personas que cumplan sesenta y cinco años de edad en ese año o más tarde que sean elegibles para Medicare se les daría un conjunto de cupones al segundo precio más bajo ofrecido en cada área geográfica. Los beneficiarios podrían usar ese cupón para comprar un seguro privado o para adquirir la cobertura tradicional de Medicare.
Si los afiliados escogieran un plan más costoso, tendrían que pagar la diferencia ellos mismos. Si eligieran un plan menos costoso, podrían embolsarse la diferencia. El cupón se reduciría para los inscritos de ingresos superiores. Las personas en Medicaid seguirían teniendo protecciones ofrecidas por ese programa. El crecimiento del bono se limitaría a la tasa de crecimiento de los ingresos por persona, más un punto porcentual. Las aseguradoras tendrían que asegurar a todos sin importar la edad o el estado de salud.
TL: ¿Qué pasará con el mercado privado si se aprueban los cupones?
HA: Crecerá, pero no está claro cuánto.
TL: Usted apoyó vales de Medicare una vez. ¿Has cambiado de opinión?
HA: Apoyé el soporte premium con las protecciones que Bob Reischauer y yo enumeramos. Pero siempre sentí que la simple entrega de dinero en efectivo a los ancianos y los discapacitados en un mercado de seguros no regulado era una receta para el desastre. Dada la resistencia actual a una regulación adecuada, nadie está hablando del tipo de plan de soporte premium que una vez encontré atractivo. Pero incluso si lo fueran, los tiempos han cambiado. Ahora no es el momento de hablar de cambios masivos y posiblemente disruptivos para cincuenta millones de beneficiarios de Medicare.
TL: ¿Por qué?
HA: Un par de razones. En primer lugar, el argumento de que el apoyo a las primas reduciría los costes me parece mucho más débil que hace dieciséis años.
TL: ¿Puede ampliar ese punto?
HA: Hay datos comparativos sobre planes privados versus Medicare tradicional.
Los planes privados reciben un bono del catorce por ciento para ofrecer beneficios adicionales o primas más bajas y menos costos compartidos. Solo una cuarta parte de todos los beneficiarios han optado por estos planes.
Incluso si uno ignora estos pagos adicionales, los planes privados cuestan más que Medicare tradicional.
TL: Cuánto más?
HA: En las zonas urbanas, los planes privados cuestan un veinte por ciento más que el Medicare tradicional y un seis por ciento más en las zonas rurales. Hasta la fecha, los planes privados no han reducido los costos.
TL: Pero tenemos mucha competencia en ese mercado, ¿verdad?
HA: Hay mucha competencia en el programa de Medicare. Como he dicho, la mayoría de los afiliados a Medicare pueden elegir entre muchos planes privados competidores. Si crees que la competencia hará el truco, aún no lo ha hecho. Podría ser que las reglas actuales de Medicare desalienten a los planes de competir en precios y que los planes privados puedan bajar los precios bajo un conjunto diferente de reglas. Pero el Medicare tradicional tiene una gran ventaja. Tiene tantos afiliados que puede dictar los precios de la manera en que ningún plan de seguro puede hacerlo. Y no tiene costos de venta ni necesidad de generar ganancias para poder pagar dividendos a accionistas privados.
TL: ¿Hay alguna otra razón por la que haya cambiado de opinión sobre la sabiduría de los vales?
HA: El clima político ha cambiado. A mediados de la década de 1990, era un mundo diferente en política de salud. El plan de salud Clinton acababa de caer y el gasto en atención médica general estaba aumentando más rápido que el gasto de Medicare. Parecía que los vales podrían ir a alguna parte. Fueron una oportunidad para reformar una parte del sistema. Hoy todo es diferente. El gasto de Medicare está creciendo significativamente menos rápidamente que el gasto privado, en parte porque Medicare puede establecer límites estrictos sobre cuánto pagará por ciertos servicios y los planes privados en general no pueden hacerlo.
Pero el cambio más grande es la Ley de Cuidado de Salud Asequible, que ha creado una enorme agenda para la comunidad de políticas de salud, y que promete generar información que ayudará a la nación a decidir si algo como el apoyo premium es una buena idea.
TL: ¿Qué tipo de información?
HA: La clave del éxito del apoyo a las primas es la regulación efectiva de las ofertas de seguros de manera que algunas personas muy vulnerables puedan elegir inteligentemente entre planes competidores y la provisión eficiente de subsidios. La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) está estableciendo intercambios de seguros de salud solo para eso para aproximadamente veintinueve millones de personas. La población a ser servida bajo la Ley de Cuidado Asequible es mucho más fácil de tratar que la población de Medicare. Es menos frágil y mucho más pequeño que los cincuenta millones que ahora están en Medicare. Sin embargo, los estados están teniendo problemas reales para organizar los intercambios, y no sabemos cómo vamos a ponerlos en marcha para 2014. Es casi absurdo derogar los intercambios solicitados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible, que servirá a veintinueve millones de personas comparativamente saludables, y luego proponer en el próximo aliento crear algo como ellos para cerca de cincuenta millones de personas que están mucho más enfermas y frágiles.
TL: ¿Cuáles son algunos de los otros factores que están devolviendo los vales a la agenda nacional?
HA: Todo el mundo está convencido de que la nación se enfrenta a un problema de déficit a largo plazo. Asegurarse de que el gasto de Medicare no aumente demasiado está siendo impulsado por personas que se preocupan más por el déficit que por proteger el acceso a la atención médica de las poblaciones vulnerables.
TL: ¿Medicare tiene un problema de costos?
HA: Absolutamente. El número de afiliados a Medicare está aumentando y se prevé que aumente más rápido que los ingresos.
TL: ¿Las proyecciones oficiales no muestran una desaceleración?
HA: Sí, lo hacen. Las proyecciones oficiales suponen la continuación de los límites promulgados hace varios años sobre los pagos a los médicos. Pero no es probable que el Congreso se atenga a esos límites. Una fuerza que frena el gasto es real pero temporal. A medida que los baby boomers se jubilan, la edad de la población de Medicare está disminuyendo, y eso retiene los costos por persona. Por supuesto, esos baby boomers envejecerán, y a medida que lo hagan, los costos por beneficiario aumentarán.
TL: Entonces Medicare tiene un problema de costos a largo plazo. ¿El Fondo Fiduciario de Hospitales, que paga las facturas de los hospitales de las personas mayores, está adecuadamente financiado?
HA: No. Está previsto que se agote en 2024. Sin embargo, será necesario actuar antes de esa fecha para evitar ese resultado. Pero hay un poco de peligros de carácter Paulino al ver el Fondo Fiduciario del Hospital. En el pasado, las proyecciones indicaban que se agotaría en tan solo dos años. Cada vez, el Congreso ha intervenido para hacer cambios que impidan ese resultado.
TL: ¿Qué ha hecho el Congreso para asegurarse de que eso no suceda?
HA: Ha inyectado ingresos procedentes de la tributación de las prestaciones de la Seguridad Social. Ha reformado los pagos. Ha trasladado los costos del Fondo Fiduciario del Hospital a otras partes de Medicare. Ha aumentado los impuestos sobre la nómina y ha endurecido la aplicación de la ley para evitar el fraude.
TL: ¿Cuál es la solución a largo plazo?
HA: Creo que se necesitan muchas cosas. Se necesita más dinero para hacer cumplir la ley, ya que todavía hay mucho fraude. Se necesitan dólares administrativos para que Medicare pueda asegurarse de que los médicos y hospitales sigan las pautas establecidas para la prestación de atención. Se necesitan más pagos, en primas o costos compartidos, por parte de aquellos que pueden pagarlos. Se necesita una reforma de la cobertura suplementaria que tiene la mayoría de las personas para que esta cobertura no transfiera los costos a Medicare. E incluso después de todas esas medidas, también se necesitarán impuestos más altos.
Los ingresos fiscales actuales, que financian la atención hospitalaria, no pueden pagar la inundación de beneficiarios de la generación del Baby Boom. No hay manera de proporcionar beneficios estándar para las decenas de millones de personas que serán elegibles para los beneficios en los próximos años sin aumentar los impuestos sobre la nómina y los ingresos generales para la Parte B (beneficios médicos). En este momento, pocos están dispuestos a reconocer que vamos a tener que aumentar los impuestos o que en realidad deberíamos gastar más en administración.
TL: ¿Habrá más pruebas de medios en el programa, es decir, hacer que las personas con más ingresos paguen más por sus beneficios de la Parte B y la Parte D, que hagan mella?
HA: Bueno, técnicamente hablando, no tenemos pruebas de ingresos, lo que significa negar beneficios a personas con más de una cierta cantidad de ingresos o activos. Pero aquellos con ingresos comparativamente altos tienen que pagar beneficios adicionales. Y hay algo más de espacio para tales cargos. Pero no mucho, ya que solo una pequeña proporción de los ancianos y discapacitados puede pagar mucho más de lo que pagan ahora por la atención médica sin sufrir dificultades genuinas.
TL: ¿Qué tal elevar la edad de elegibilidad para Medicare?
HA: La mayoría de las personas ahora reciben Seguro Social mucho antes de ser elegibles para Medicare a la edad de sesenta y cinco años. En este momento, muchos no tienen seguro de salud entre el momento en que dejan el trabajo y son elegibles para Medicare. Esa brecha es un problema. Elevar la edad de elegibilidad para Medicare lo empeoraría. Si y cuando la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se aplica y funciona sin problemas, sería mucho menos un problema. Actualmente existe un problema adicional con el aumento de la edad de elegibilidad. En realidad, aumentaría el gasto total en atención médica porque los planes privados a los que se mudarían las personas son más costosos que Medicare, y ahorra menos para el presupuesto federal de lo que uno podría suponer, debido a los pagos adicionales que genera el recorte de Medicare en programas como Medicaid. Sin embargo, este cambio debe mantenerse sobre la mesa, como parte de un esfuerzo a largo plazo para alentar a las personas a permanecer económicamente activas hasta una edad más avanzada de lo que lo hacen ahora. Esa tendencia ya está en marcha.
TL: Medicare tiene bajos gastos administrativos, alrededor del 3 por ciento de los desembolsos en comparación con las compañías de seguros privadas. Dijiste que podrían ser demasiado bajos. ¿Qué quieres decir con eso?
HA: Medicare recauda varios dólares por cada dólar que ahora gasta en la aplicación de la ley. Debería gastar más para encontrar tramposos. Medicare tiene muy poco dinero y personal para asegurarse, cuando aprueba un medicamento o un procedimiento para una afección en particular, pero no para otras, de que los pagos se realicen solo en los casos aprobados. Medicare ahora paga principalmente las facturas, pero también debería recopilar datos para apoyar la investigación comparativa de la eficacia. Gastar más en administración reduciría los costos totales del programa y mejoraría la calidad.
TL: ¿Qué tan bien ha cubierto Medicare la prensa?
HA: La póliza de salud y el seguro social en general no están bien cubiertos. Los analistas de políticas de salud se pasan la vida tratando de comprender la asombrosa complejidad del sistema de atención médica de los Estados Unidos. Los periodistas y redactores editoriales no tienen ese lujo. Están en gran medida a merced de una u otra parte interesada con la que puedan hablar. Esta es un área en la que es extraordinariamente difícil hacer un buen trabajo, a menos que se especialice hasta cierto punto.
TL: Entonces, ¿tiene algún consejo para el reportero que puede no ser un experto pero cubre estos temas esporádicamente?
HA: Deben tener cuidado con los grupos políticamente comprometidos que usan las trampas de la ciencia, no en busca de la verdad, sino para presentar un caso. Entiende que incluso las organizaciones honestas van a ser atacadas por ambos lados.
TL: ¿Algún otro consejo?
HA: Trate de identificar fuentes de análisis honesto. Si quieres sugerencias, llámame.