El Manejo de heridas de Ostomía presenta esta versión extendida de Nutrición 411 para ayudar a los lectores a abordar las preocupaciones de nutrición transculturales. Estamos agradecidos a los autores por sus ideas oportunas.
Según datos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos, en julio de 2006 aproximadamente uno de cada tres residentes de los Estados Unidos (unos 100 millones de personas) era una minoría. Los hispanos son el grupo minoritario más grande (44,3 millones, el 14,8% de la población), seguido de los afroamericanos (40.2 millones o aproximadamente el 13,5% de la población) y asiáticos (14,9 millones).1 Según las estadísticas del censo, la diversidad racial y étnica seguirá aumentando a mediados de siglo. Para 2050, se prevé que la población minoritaria alcance aproximadamente los 235,7 millones, es decir, el 54% de la población de los Estados Unidos.2 Se espera que la población hispana se triplique y que la población asiática se duplique con creces. También se prevé que el número de indios americanos y nativos de Alaska aumente de 4,9 millones a 8,6 millones (o sea, de 1.del 6% al 2% de la población total), y se espera que el número de hawaianos nativos y otros isleños del Pacífico se duplique con creces, de 1,1 a 2,6 millones.
Dentro de cada grupo minoritario existen enormes variaciones en el idioma, la cultura, las creencias religiosas, la educación, los hábitos alimentarios y el nivel socioeconómico. Los pacientes con diferentes orígenes culturales y religiosos a menudo traen sus propios conjuntos de creencias y prácticas que pueden afectar el tratamiento médico, incluida la curación de heridas. Los profesionales de la salud no pueden asumir que cada grupo, cuidadosamente categorizado por la Oficina del Censo de los Estados Unidos, es heterogéneo. Sin embargo, una comprensión básica de las normas religiosas y culturales relacionadas con los hábitos alimentarios puede ayudar a los dietistas registrados (SDR) y a otros miembros del equipo de atención médica. El objetivo del plan de atención nutricional para pacientes con heridas es satisfacer las necesidades de nutrientes en el contexto de los hábitos alimentarios habituales.
Este artículo aborda los hábitos alimenticios de los grupos étnicos, raciales y religiosos más grandes de nuestra nación y analiza cómo estas dietas afectan la ingesta de nutrientes en relación con la curación de heridas. Las directrices generales sobre nutrientes para la cicatrización de heridas se describen en la Tabla 1. Los planes de tratamiento individuales, incluidas las decisiones sobre la suplementación con vitaminas y minerales, deben adaptar estas pautas para satisfacer las necesidades y condiciones médicas de cada paciente específico. 
Patrones Alimentarios Hispanos
La Oficina del Censo de los Estados Unidos define el perfil hispano/Latino como Cubanos, Mexicanos, Puertorriqueños y Centroamericanos y sudamericanos. La población méxico-americana constituye la mayoría de la población hispana. La dieta típica mexicana es rica en carbohidratos complejos en forma de maíz, productos de maíz, frijoles y arroz. Los huevos, el pescado, los frijoles y la mayoría de los tipos de carne y aves de corral proporcionan suficiente proteína para satisfacer la mayoría de las necesidades.3 Las dietas mexicanas a menudo son altas en grasas porque muchos de los alimentos están fritos. Los nutrientes que probablemente faltan son calcio, hierro, vitamina A, folacina y vitamina C3,muchos de los cuales son esenciales para la cicatrización de heridas.
Si las necesidades de nutrientes aumentan debido a las heridas, una dieta con carne, aves de corral, frijoles y queso bajo en grasa puede proporcionar proteínas adicionales. El uso liberal de tomates y frutas, ingredientes comunes en los alimentos mexicanos, puede aumentar la ingesta de vitamina C. Los médicos también deben fomentar una dieta que incluya verduras de hoja verde oscura y de color amarillo intenso, aunque algunos de la población hispana no estén familiarizados con estos alimentos.
Patrones Alimentarios asiáticos
La clasificación de asiáticos de la Oficina del Censo de los Estados Unidos incluye a personas de una amplia variedad de países, incluidos Vietnam, China, India, Pakistán y Japón. Sus culturas correspondientes tienen diversos hábitos alimenticios. Sin embargo, la composición de las comidas y las técnicas de cocción son similares en todas las regiones asiáticas. La preparación incluye saltear, asar a la parrilla, hervir y cocer al vapor. Estas técnicas de cocción rápida pueden prevenir la pérdida de nutrientes. Otro elemento común es que los productos lácteos rara vez se usan.4 La mayoría de las culturas asiáticas obtienen proteínas del pescado, la carne de cerdo y las aves de corral, que pueden proporcionar cantidades adecuadas si la ingesta de alimentos es suficiente. El alimento básico principal en todas las dietas de esta cultura es el arroz, incluidos los productos hechos con harina de arroz, que proporciona energía (calorías) para la curación de heridas. Las verduras y las frutas también constituyen una gran parte de la dieta para muchos asiáticos.
La dieta tradicional china obtiene más del 80% de sus calorías de granos, legumbres y verduras y el 20% de proteínas animales, frutas y grasas.5 La mayoría de los asiáticos son intolerantes a la lactosa y obtienen calcio del tofu o consumiendo pescado pequeño con huesos. Debido a que esta población generalmente no bebe leche, los suplementos nutricionales médicos cremosos a veces no se aceptan fácilmente. La mayoría de los suplementos dietéticos comerciales recomendados para la cicatrización de heridas no contienen lactosa. Es importante comunicar a la persona intolerante a la lactosa que estos suplementos son apropiados y seguros para su uso.
Los indios asiáticos y paquistaníes, clasificados como parte de la población asiática por la Oficina del Censo de los Estados Unidos, usan legumbres más que otras culturas asiáticas. Una dieta vegetariana o vegana es común para muchos de esta región. Una dieta vegana bien planificada puede satisfacer las necesidades de nutrientes de los pacientes. Sin embargo, los veganos que no consumen una amplia variedad de fuentes de proteínas pueden carecer de algunos aminoácidos esenciales, especialmente si sus necesidades de proteínas aumentan debido a heridas. Si no es posible satisfacer las necesidades de proteínas con la dieta habitual o la ingesta de alimentos, puede ser necesario un suplemento de proteínas. La selección de suplementos de proteínas para veganos a veces es complicada porque muchos usan productos de origen animal como base.
La dieta rica en arroz, verduras y pescado común a la población china, filipina, India Asiática, laosiana y vietnamita puede resultar en deficiencia de hierro o zinc, lo que puede afectar la cicatrización de heridas. Las pruebas de laboratorio pueden confirmar la sospecha de anemia por deficiencia de hierro, que se puede corregir, si es necesario, en un intento de mejorar el proceso de curación de la herida. La suplementación con zinc en pacientes con heridas es controvertida. Sin embargo, cuando se sospecha o confirma una deficiencia, un ensayo de un suplemento de zinc de dosis baja o multivitamínico con zinc podría mejorar la cicatrización de heridas.6
Patrones Alimentarios afroamericanos
Muchos afroamericanos son varias generaciones que se han alejado de su tierra natal original. La evidencia sugiere que la dieta afroamericana típica de hoy en día está influenciada por el estilo de vida de los abuelos o bisabuelos que vivían en el sur de los Estados Unidos.7 La dieta afroamericana tradicional incluye berza, legumbres, frijoles, arroz, papas y otras verduras de color verde oscuro y amarillo. Esta dieta es alta en vitamina A, hierro y fibra. Las legumbres, los frijoles, las carnes magras, el pescado y las aves de corral generalmente proporcionan proteínas adecuadas para la cicatrización de heridas.
En esta cultura, la comida a menudo se fríe y/o incluye la adición de salsas y salsas ricas que podrían aumentar el contenido graso y calórico de las comidas. Muchos afroamericanos son intolerantes a la lactosa y, como resultado, es posible que no consuman mucha leche o queso. Al igual que otras poblaciones intolerantes a la lactosa, si se necesitan proteínas o calorías suplementarias, a veces se indica un suplemento sin lactosa o un suplemento a base de jugo.
En el cuadro 2 se resumen las características generales de estos tres grupos étnicos principales. 
Problemas de Salud de Poblaciones Minoritarias Que Afectan la Cicatrización de Heridas
De acuerdo con los datos de 2007 del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales (BRFSS) 8,la tasa de obesidad en los Estados Unidos fue de 25,6% en 2007. La obesidad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Algunos grupos étnicos, en particular los mexicoamericanos y afroamericanos, tienen tasas más altas de obesidad y diabetes que otros grupos de población.9,10 Las estadísticas indican que los hispanos tienen el doble de probabilidades de tener diabetes que los no hispanos.10 Los adultos afroamericanos tienen 1,9 veces más probabilidades de tener diabetes que los adultos blancos no hispanos.9
Tanto la diabetes como la obesidad pueden tener un efecto perjudicial en la cicatrización de heridas. La diabetes no controlada puede provocar desnutrición celular y, en última instancia, retrasar la cicatrización de las heridas. Cuando una persona tiene sobrepeso, es más difícil reposicionarse y girar para aliviar la presión sobre las prominencias óseas. Una consecuencia del peso extra es una mayor presión en los puntos de presión, lo que posiblemente contribuye al desarrollo de úlceras por presión y/o hace que la curación sea más difícil. El tratamiento de la diabetes y la obesidad probablemente esté dentro de las normas culturales de un paciente. Sin embargo, no se recomienda una restricción severa de calorías cuando un paciente tiene una herida en proceso de curación.
Prácticas Dietéticas religiosas
Las creencias religiosas influyen en el sistema de valores, las tradiciones y las prácticas dietéticas de una persona, que, a su vez, pueden afectar la selección de alimentos. El nivel de compromiso de una persona con su religión puede afectar si adopta las prácticas dietéticas de esa religión. Comprender las diversas creencias religiosas relacionadas con la dieta puede ayudar a los médicos a hacer recomendaciones para la curación de heridas.
Hinduismo. El hinduismo, la religión continuada más antigua del mundo, es común entre las personas de ascendencia india. Los hindúes respetan toda la vida, tanto humana como animal. En esta religión, la carne y los huevos no se consumen porque representan la vida, ni los pollos y los cerdos, porque estos animales son considerados carroñeros.11 La mayoría de los hindúes son vegetarianos, pero algunos comen pescado y otros pueden consumir productos lácteos. Debido a que la proteína es un componente clave de la curación de heridas, proporcionar proteínas adecuadas a veces es un desafío. La anemia por deficiencia de hierro y la deficiencia de zinc también son posibles problemas.
Budismo. Personas del sudeste asiático, incluyendo Vietnam, Camboya, Laos, Tíbet, China, Japón y Tailandia, practican comúnmente el budismo. Algunos budistas se abstienen de comer carne y pescado, pero no está prohibido.12 El arroz es un alimento básico para la mayoría de los budistas y la alimentación moderada (no comer demasiado en las comidas) es una práctica común. Satisfacer las necesidades de calorías y proteínas puede ser un desafío para las personas acostumbradas a comer moderadamente. Los pacientes budistas con heridas necesitan estímulo para consumir alimentos ricos en calorías, como artículos fortificados con calorías y proteínas varias veces al día.
Judaísmo. El judaísmo remonta sus raíces a los antiguos hebreos. Las leyes dietéticas judías son ordenanzas bíblicas que incluyen reglas con respecto a la comida, principalmente sobre la selección, matanza y preparación de carne.5 Los productos alimenticios kosher, que se preparan ritualmente y se aprueban para el consumo, se designan con la marca apropiada, como K o U. 13 Algunos suplementos de proteínas y calorías están aprobados kosher y también se identifican por los símbolos K o U en la etiqueta. Los miembros más devotos de la fe judía no combinan leche y carne en la misma comida; los hogares judíos ortodoxos tradicionales guardan dos juegos de platos, plata y utensilios, uno para la leche y otro para la carne.5 Instituciones de salud con una gran clientela ortodoxa tienen cocinas ortodoxas, donde se utilizan utensilios y platos separados para carne y productos lácteos. Muchos judíos, incluso los que no son estrictamente kosher, se adhieren a la regla de prever el consumo de todos los animales que no tienen pezuñas hendidas y no mastican su bolita. Por lo tanto, la mayoría de los judíos no consumen carne de cerdo ni productos derivados de la carne de cerdo. Además, cualquier marisco que no tenga aletas y escamas está prohibido. Esto significa que los mariscos, incluidas las langostas, las ostras, los camarones, las almejas y los cangrejos, no son opciones apropiadas para este grupo. Un tema controvertido dentro del judaísmo es el valor de iniciar las alimentaciones enterales y parenterales y luego cuándo terminar las alimentaciones. Los individuos ortodoxos por lo general insisten en que las alimentaciones no terminen una vez que se inician.14
Islam. El Islam (musulmán) es la más joven de las principales religiones, pero está creciendo rápidamente. Se aconseja a los musulmanes que dejen de comer cuando todavía tienen hambre y que siempre compartan la comida.5 Las leyes dietéticas establecidas por Mahoma prohíben comer cerdos y beber alcohol. Saum, el ritual de ayuno observado durante los 30 días de Ramadán, requiere abstenerse de toda la comida desde el amanecer hasta el atardecer.15 Personas enfermas están excusadas de ayunar. La santidad de la vida es importante para los musulmanes. Sin embargo, no se recomienda mantener a un paciente terminal con soporte vital artificial durante un período prolongado en estado vegetativo; se favorecen las directivas anticipadas.16 Los musulmanes creen que la enfermedad es expiación por el pecado, pero se les anima a buscar asistencia médica cuando sea necesario.
Otros problemas culturales
Muchas culturas tienen creencias que podrían afectar el consumo de alimentos. Por ejemplo, la medicina china cita la necesidad de un equilibrio entre el yin y el yang y entre los cinco elementos de agua, fuego, tierra, metal y madera. Los alimentos yin son calientes, más altos en calorías y se cree que mejoran la circulación al aumentar el metabolismo; los alimentos yang son fríos y eliminan toxinas al reducir el metabolismo.4 La dieta china ideal incluye una mezcla de ambos tipos de alimentos para mantener el cuerpo equilibrado. Tradicionalmente, cuanto menos activa sea la persona, más alimento yin se requiere.
Algunos hispanos de diversas culturas creen en el concepto «caliente» y «frío» de alimentos, hierbas y enfermedades. Como parte de esta creencia, una buena comida proporciona un equilibrio de alimentos fríos y calientes y aquellos que comen alimentos con temperaturas que no son adecuadas para ellos pueden enfermarse.17 Los alimentos «picantes» incluyen chiles, ajo, cebollas, la mayoría de los granos, cortes caros de carne, aceites y alcohol. Los alimentos «fríos» son la mayoría de las verduras, frutas tropicales, productos lácteos y cortes de carne baratos.
Al evaluar a individuos de la cultura china o hispana, el proceso de evaluación debe incluir preguntas sobre sus creencias en este tipo de sistema. Si es posible, el cuidado nutricional debe incluir una dieta que incluya los principios del yin/yang o del calor/frío, si esto es importante para el paciente.
Atención nutricional para la cicatrización de heridas
Todos los pacientes con heridas requieren un examen y evaluación completos de la nutrición. El RD debe revisar la historia clínica y elaborar un plan de tratamiento. La evaluación debe incorporar la evaluación y revisión de los datos antropométricos, es decir, la estatura, el historial de peso y el índice de masa corporal, así como pruebas bioquímicas, en particular las que indican reservas de proteínas, reservas de hierro y estado de hidratación. Una historia completa de alimentos y nutrición, que incluye preguntas sobre hábitos alimenticios culturales y religiosos, completa la recopilación de datos. El médico puede encontrar útil evaluar la influencia cultural en los hábitos alimenticios utilizando el ABCDE18 neumónico:
A: Actitudes de clientes y familias dentro de su cultura
B: Creencias-creencias y tradiciones religiosas
C: Contenido-historia personal, incluida la economía, la emigración y el papel de los alimentos en la familia
D: Estilo de toma de decisiones dentro de la familia y la cultura
E: Entorno-Intérpretes de cultura o idioma
Estilo de entrevista. Al entrevistar a pacientes y/o familiares, es importante considerar las diferencias en los estilos de comunicación entre las culturas estadounidense / occidental y no occidental. Por ejemplo, el contacto visual es valorado por los estadounidenses caucásicos, pero se considera descortés para muchos asiáticos y nativos americanos. Saludar por nombre de pila denota falta de respeto en algunas culturas. La Tabla 3 describe algunos de los parámetros culturales que pueden afectar la interacción con pacientes de diferentes culturas.
Después de completar una evaluación nutricional, el RD comparará las necesidades de nutrientes con la dieta del paciente. Dependiendo de las necesidades de nutrientes y de la ingesta de alimentos, a veces se recomiendan alimentos adicionales, suplementos vitamínicos o suplementos ricos en calorías y proteínas para mejorar la cicatrización de heridas. El monitoreo y la evaluación del proceso de cicatrización de heridas pueden dar lugar a cambios en las intervenciones nutricionales con el tiempo. Ya sea que un paciente viva en casa o en una institución, el médico debe hacer todo lo posible para satisfacer las necesidades del paciente dentro del contexto de sus creencias culturales y religiosas. Si se necesitan suplementos, proporcione productos que no violen el sistema de creencias del paciente.
Ponerla en práctica
La diversidad cultural en Estados Unidos está cambiando el panorama de los servicios de salud y alimentos. Se requieren instalaciones de vida asistida y atención a largo plazo para proporcionar un entorno que sea lo más hogareño posible. Para los pacientes en estos centros, los médicos deben alentar a los familiares a sugerir alimentos culturalmente apropiados que el centro pueda proporcionar. El centro también debe alentar a los miembros de la familia a proporcionar alimentos familiares desde el hogar, especialmente si la ingesta de alimentos del paciente en el centro es deficiente. Los alimentos familiares tienen dos beneficios: hacen que el entorno institucional sea más hogareño y también pueden fomentar una mayor ingesta nutricional. El centro de atención y los miembros de la familia pueden trabajar en conjunto para maximizar la ingesta de alimentos de cada paciente en riesgo nutricional debido a heridas, independientemente de la cultura o las creencias religiosas. Los diferentes grupos que trabajan juntos para el mejoramiento de los ancianos y los enfermos ejemplifican el ideal de crisol de nuestros antepasados.
Para obtener más información, visite el Centro de Información de Alimentos y Nutrición del USDA. Cultural and ethnic food and nutrition education materials: a resource list for educators, enero de 2008. Disponible en: www.nal.usda.gov/fnic/pubs/bibs/gen/ethnic.pdf Consultado el 15 de marzo de 2009.
A continuación: Entendiendo la Puntuación de Aminoácidos Corregidos por Digestibilidad de Proteínas (PDCAAS)
Nancy Collins, PhD, RD, LD / N, FAPWCA, es fundadora y directora ejecutiva de RD411.com y Wounds411.com Durante los últimos 20 años, se ha desempeñado como consultora para instituciones de salud y como experta médico-legal para bufetes de abogados involucrados en litigios de salud. Liz Friedrich, MPH, RD, LDN, es dietista registrada en Salisbury, Carolina del Norte, cuya especialidad es la atención a largo plazo. Es directora asociada de RD411.com y un analista de pruebas para la Biblioteca de Análisis de Pruebas de la Asociación Dietética Americana. Mary Ellen Posthauer, RD, CD, LD, es una dietista registrada y con licencia en Evansville, IN, cuya especialidad es la atención a largo plazo. La correspondencia se puede enviar al Dr. Collins en [email protected].
Este artículo no fue sometido al proceso de revisión por pares de Manejo de Heridas de Ostomía.