Lors du débat présidentiel républicain lundi, Mitt Romney s’est prononcé en faveur d’un « programme de soutien premium, qui permet aux gens d’acheter soit l’assurance-maladie standard actuelle, soit un plan privé. »Il a déclaré qu’il soutenait la proposition du député du Wisconsin Paul Ryan, qui, selon lui, « a absolument raison. »
« Donnez le choix aux gens », a déclaré Romney. « Laissez la concurrence exister dans notre programme d’assurance-maladie en vertu des deux choses que j’ai décrites: des prestations plus élevées pour les personnes à faible revenu, des prestations plus faibles pour les personnes à revenu plus élevé. » Qu’est-ce que le support premium de toute façon? Jusqu’à présent, les médias traditionnels n’ont pas fait grand-chose pour expliquer les concepts et les termes ballottés par les politiciens de tous bords. Le bureau de campagne s’est assis avec Henry Aaron, un senior fellow de la Brookings Institution, pour régler tout cela.
Trudy Lieberman : Qu’est-ce qu’un bon ou un support premium?
Henry Aaron: Il s’agit d’un chèque du gouvernement à un bénéficiaire dans un seul but, dans ce cas payer l’assurance maladie. Dans le cas de l’assurance-maladie, le chèque devrait être utilisé de deux manières. Il pourrait être signé à une compagnie d’assurance pour acheter une assurance privée. Ou, si le plan le permet, le bon peut être retourné au gouvernement pour payer l’assurance-maladie traditionnelle. Le bon plafonnerait la croissance des dépenses de l’assurance-maladie.
TL: Comment fonctionnerait ce bouchon?
HA: Supposons que l’assurance-maladie coûte 100 when lorsque le nouveau programme commence, et que le Congrès fixe la valeur du bon à 100 $ et lie la valeur future à une formule qui augmente de cinq pour cent par an. Ainsi, la valeur du bon sera de 105 the l’année prochaine, quoi qu’il arrive au prix des soins de santé. Le bon initial permet aux inscrits à l’assurance-maladie de rester dans l’assurance-maladie traditionnelle sans frais supplémentaires. Ou ils peuvent acheter une assurance privée au même prix. Si les inscrits choisissent un plan privé plus coûteux, ils doivent payer eux-mêmes tous les coûts supplémentaires. S’ils choisissent un plan moins cher, ils peuvent empocher les économies.
TL : Mais que se passera-t-il à l’avenir?
HA: Une question critique est de savoir si les inscrits pourront à l’avenir se permettre une couverture aussi bonne que celle fournie par l’assurance-maladie. Si le coût des soins de santé augmente de moins de cinq pour cent, les inscrits continueront de bénéficier d’une couverture sans perte de prestations. Mais si le coût des soins de santé augmente de plus de cinq pour cent, ils seront confrontés à un dilemme: subir une perte progressive de la couverture d’assurance maladie ou payer des montants continuellement plus élevés pour une couverture qui ne change pas.
TL: Quelle est donc la gravité du risque que la couverture s’érode ou que les coûts directs augmentent?
HA: Cela dépend du plan. Si le bon est lié aux coûts de santé globaux, il y a peu ou pas de risque. Mais dans la plupart des plans dits de « soutien premium », le bon est lié à un indice qui a par le passé augmenté beaucoup plus lentement que le coût des soins de santé. Cet écart s’additionne rapidement et peut rapidement éroder la couverture.
TL: Quelles garanties y aura-t-il que le bon suivra l’inflation des coûts des soins de santé?
HA: Eh bien, comme je l’ai dit, la plupart des régimes sont conçus pour ne pas suivre les coûts des soins de santé. Mais quelle que soit la formule adoptée par le Congrès au départ, il ne peut y avoir de garantie. Sous la pression de limiter les dépenses, le Congrès pourrait restreindre encore plus le bon. Sous la pression des bénéficiaires, le Congrès pourrait augmenter le bon.
TL: Mais y a-t-il encore une préoccupation quant à la formule d’ajustement?
HA : Vous pariez ! Lorsque vous établissez une règle, cela devient le statu quo, et le statu quo est difficile à changer.
TL: Le terme « bon d’achat » est parfois utilisé de manière interchangeable avec « support premium », une expression plus bénigne. D’où vient le terme « support premium » ?
HA : Bob Reischauer et moi l’avons inventé en 1995. Nous avons publié l’idée dans un article sur les affaires de santé pour la distinguer des autres propositions qui flottaient, qui proposaient simplement de remplacer l’assurance-maladie par des bons conçus pour croître plus lentement que le coût des soins de santé. Ces régimes accordaient également peu ou pas d’attention à la façon dont la population assez vulnérable de l’assurance-maladie devrait être aidée dans ses relations avec les assureurs et comment structurer les offres d’assurance.
L’une des grandes revendications des bons à cette époque était qu’ils libéreraient le pouvoir de la concurrence. Le jury est toujours là-dessus. Notre proposition préconisait une réglementation gouvernementale agressive et retirerait la commercialisation des polices d’assurance des mains des compagnies d’assurance et les mettrait entre les mains d’une agence non gouvernementale qui pourrait interdire les pratiques et techniques de vente trompeuses.
TL: En quoi le plan de Paul Ryan correspond-il à ce que vous avez déjà proposé? Qu’en est-il de la valeur du bon selon les plans de Ryan?
HA: L’un des plans de Ryan lierait la valeur aux prix à la consommation. Les prix de la plupart des biens ont augmenté plus lentement que les revenus et encore plus lentement que les coûts de santé. Sous un autre de M. Les plans de Ryan, le bon serait lié au même indice qui est déjà fixé comme objectif pour l’assurance-maladie dans la loi sur la réforme de la santé, que Ryan propose d’abroger. Cet objectif figure dans la proposition la plus récente, dont le représentant Ryan et le sénateur Wyden sont coauteurs. Il contient de graves ambiguïtés et, malheureusement, ils ont déclaré qu’ils ne mettraient pas la proposition dans un langage législatif. En conséquence, il est impossible de dire exactement ce que signifie vraiment le langage plutôt vague de style communiqué de presse.
TL: Comment fonctionnera le plan Ryan-Wyden?
HA: À partir de 2022, les assureurs privés seraient invités à soumissionner sur le montant qu’ils factureraient pour offrir une couverture de prestations aussi précieuse pour les gens moyens que celle offerte par l’assurance-maladie. Toute personne ayant atteint l’âge de soixante-cinq ans au cours de cette année ou plus tard et éligible à l’assurance-maladie recevrait un bon fixé au deuxième prix le plus bas offert dans chaque zone géographique. Les bénéficiaires pourraient utiliser ce bon pour souscrire une assurance privée ou souscrire à une couverture d’assurance-maladie traditionnelle.
Si les inscrits choisissaient un plan plus coûteux, ils devraient payer eux-mêmes la différence. S’ils choisissaient un plan moins coûteux, ils pourraient empocher la différence. Le bon serait réduit pour les inscrits à revenu supérieur. Les gens de Medicaid continueraient d’avoir des protections offertes par ce programme. La croissance du bon serait plafonnée au taux de croissance du revenu par personne, majoré d’un point de pourcentage. Les assureurs devraient assurer tout le monde, quel que soit leur âge ou leur état de santé.
TL : Qu’adviendra-t-il du marché privé si les bons arrivent ?
HA: Il va pousser, mais on ne sait pas combien.
TL: Vous avez soutenu les bons d’assurance-maladie une fois. Avez-vous changé d’avis?
HA: J’ai pris en charge le support premium avec les protections que Bob Reischauer et moi avons énumérées. Mais j’ai toujours pensé que le simple fait de laisser tomber de l’argent sur les personnes âgées et les personnes handicapées dans un marché de l’assurance non réglementé était une recette pour le désastre. Compte tenu de la résistance actuelle à une réglementation adéquate, personne ne parle du type de plan de soutien premium que j’ai trouvé attrayant. Mais même s’ils l’étaient, les temps ont changé. Ce n’est pas le moment de parler de changements massifs et éventuellement perturbateurs pour cinquante millions de bénéficiaires de l’assurance-maladie.
TL: Pourquoi?
HA: Quelques raisons. Premièrement, l’argument selon lequel le soutien à la prime réduirait les coûts me semble beaucoup plus faible qu’il y a seize ans.
TL: Pouvez-vous développer sur ce point?
HA: Il existe des données comparatives sur les régimes privés par rapport à l’assurance-maladie traditionnelle.
Les régimes privés reçoivent une prime de quatorze pour cent pour donner des avantages supplémentaires ou des primes plus faibles et moins de partage des coûts. Seulement un quart des bénéficiaires ont opté pour ces régimes.
Même si l’on ignore ces paiements supplémentaires, les régimes privés coûtent plus cher que l’assurance-maladie traditionnelle.
TL: Combien de plus?
HA: Dans les zones urbaines, les régimes privés coûtent vingt pour cent de plus que l’assurance-maladie traditionnelle et six pour cent de plus dans les zones rurales. À ce jour, les régimes privés n’ont pas réduit les coûts.
TL: Mais nous avons beaucoup de concurrence sur ce marché, n’est-ce pas?
HA: Il y a beaucoup de concurrence dans le programme d’assurance-maladie. Comme je l’ai dit, la plupart des inscrits à l’assurance-maladie peuvent choisir parmi de nombreux plans privés concurrents. Si vous pensez que la concurrence fera l’affaire, elle ne l’a pas encore fait. Il se pourrait que les règles actuelles de l’assurance-maladie découragent les régimes de faire concurrence sur les prix et que les régimes privés pourraient faire baisser les prix en vertu d’un ensemble de règles différent. Mais l’assurance-maladie traditionnelle a un gros avantage. Il a tellement d’inscrits qu’il peut dicter les prix comme aucun régime d’assurance ne le peut. Et il n’a pas de coûts de vente ni besoin de générer un profit pour pouvoir verser des dividendes aux actionnaires privés.
TL: Y a-t-il d’autres raisons pour lesquelles vous avez changé d’avis sur la sagesse des bons?
HA : Le climat politique a changé. Au milieu des années 1990, c’était un monde différent en matière de politique de santé. Le plan de santé Clinton venait de baisser et les dépenses de santé générales augmentaient plus rapidement que les dépenses d’assurance-maladie. Il semblait que les bons pourraient aller quelque part. Ils ont été l’occasion de réformer une partie du système. Aujourd’hui, tout est différent. Les dépenses d’assurance-maladie augmentent beaucoup moins rapidement que les dépenses privées, en partie parce que l’assurance-maladie peut fixer des limites strictes sur le montant qu’elle paiera pour certains services et que les régimes privés en général ne peuvent pas le faire.
Mais le plus grand changement est la Loi sur les soins abordables, qui a créé un énorme programme pour la communauté des politiques de santé, et qui promet de générer des informations qui aideront le pays à décider si quelque chose comme un soutien premium est une bonne idée.
TL : Quel genre d’informations ?
HA: La clé du succès du soutien aux primes est la régulation efficace des offres d’assurance de manière à permettre à certaines personnes très vulnérables de choisir intelligemment parmi des régimes concurrents et la fourniture efficace de subventions. La Loi sur les soins abordables met en place des échanges d’assurance maladie pour environ vingt-neuf millions de personnes. La population à desservir en vertu de la Loi sur les soins abordables est beaucoup plus facile à gérer que la population de l’assurance-maladie. Il est moins fragile et il est beaucoup plus petit que les cinquante millions qui sont maintenant dans l’assurance-maladie. Pourtant, les États ont de réels problèmes de mise en place des échanges, et nous ne savons pas comment nous allons les mettre en place d’ici 2014. Il est presque loufoque d’abroger les échanges demandés par la Loi sur les soins abordables, qui desservira vingt-neuf millions de personnes relativement en bonne santé, puis de proposer dans le prochain souffle de créer quelque chose comme eux pour près de cinquante millions de personnes beaucoup plus malades et plus fragiles.
TL: Quels sont les autres facteurs qui ramènent les bons à l’agenda national?
HA: Tout le monde a été persuadé que la nation est confrontée à un problème de déficit à long terme. S’assurer que les dépenses d’assurance-maladie n’augmentent pas trop est poussé par des personnes qui se soucient davantage du déficit que de protéger l’accès aux soins de santé des populations vulnérables.
TL: L’assurance-maladie a-t-elle un problème de coût?
HA: Absolument. Le nombre d’inscrits à l’assurance-maladie augmente et devrait augmenter plus rapidement que les revenus.
TL: Les projections officielles ne montrent-elles pas un ralentissement?
HA : Oui, ils le font. Les projections officielles supposent le maintien des limites imposées il y a plusieurs années sur les paiements aux médecins. Mais le Congrès ne devrait pas s’en tenir à ces limites. Une force qui ralentit les dépenses est réelle mais temporaire. À mesure que les baby-boomers prennent leur retraite, l’âge de la population de l’assurance-maladie diminue, ce qui freine les coûts par personne. Bien sûr, ces baby-boomers vieilliront et, comme ils le font, les coûts par bénéficiaire augmenteront.
TL: Alors l’assurance-maladie a un problème de coût sur le long terme. Le Fonds d’affectation spéciale pour les hôpitaux, qui paie les factures des hôpitaux pour personnes âgées, est-il suffisamment financé?
HA: Non. Il devrait être épuisé en 2024. Mais des mesures seront nécessaires d’ici là pour éviter ce résultat. Mais il y a un peu de danger de caractère Pauline à regarder le Fonds fiduciaire de l’Hôpital. Dans le passé, les projections indiquaient qu’il serait épuisé dans à peine deux ans. Chaque fois, le Congrès est intervenu pour apporter des changements qui empêchent ce résultat.
TL: Qu’a fait le Congrès pour s’assurer que cela n’arrive pas?
HA : Elle a injecté des recettes provenant de la taxation des prestations de sécurité sociale. Il a réformé les paiements. Il a transféré les coûts du Fonds fiduciaire de l’hôpital vers d’autres parties de l’assurance-maladie. Il a augmenté les charges sociales et resserré l’application de la loi pour éviter la fraude.
TL : Quelle est la solution à long terme ?
HA: Je pense que ça prend beaucoup de choses. Il faut plus d’argent pour l’application de la loi, car il y a encore beaucoup de fraude. Il faut des fonds administratifs pour que l’assurance-maladie puisse s’assurer que les médecins et les hôpitaux suivent les directives établies pour la prestation des soins. Il faut plus de paiements, en primes ou en partage des coûts, par ceux qui en ont les moyens. Il faut réformer la couverture complémentaire que la plupart des gens ont pour que cette couverture ne transfère pas les coûts à l’assurance-maladie. Et même après toutes ces mesures, il faudra également augmenter les impôts.
Les recettes fiscales actuelles, qui financent les soins hospitaliers, ne peuvent pas financer le flot de bénéficiaires des baby-boomers. Il n’y a aucun moyen d’offrir des prestations standard aux dizaines de millions de personnes qui deviendront admissibles aux prestations au cours des prochaines années sans augmenter les charges sociales et les revenus généraux de la partie B (prestations médicales). À l’heure actuelle, peu sont prêts à reconnaître que nous allons devoir augmenter les impôts ou que nous devrions en fait dépenser plus pour l’administration.
TL: Est—ce que davantage de tests de ressources dans le programme — c’est-à-dire, faire en sorte que les personnes ayant un revenu plus élevé paient davantage pour leurs prestations de la Partie B et de la partie D – fera beaucoup de mal?
HA: Eh bien, techniquement parlant, nous n’avons pas de test de ressources, ce qui signifie refuser des avantages aux personnes ayant plus d’un certain montant de revenus ou d’actifs. Mais ceux qui ont des revenus relativement élevés doivent payer un supplément pour les prestations. Et il y a un peu plus de place pour de tels frais. Mais pas beaucoup, car seule une faible proportion des personnes âgées et handicapées peut payer beaucoup plus que ce qu’elles font actuellement pour les soins de santé sans subir de véritables difficultés.
TL: Que diriez-vous de relever l’âge d’admissibilité à l’assurance-maladie?
HA: La plupart des gens bénéficient désormais de la sécurité sociale bien avant de devenir éligibles à l’assurance-maladie à l’âge de soixante-cinq ans. À l’heure actuelle, beaucoup n’ont pas d’assurance maladie entre le moment où ils quittent le travail et deviennent éligibles à l’assurance-maladie. Cet écart est un problème. Relever l’âge d’admissibilité à l’assurance-maladie aggraverait la situation. Si et quand la Loi sur les soins abordables est appliquée et fonctionne sans heurts, ce serait beaucoup moins un problème. Le relèvement de l’âge d’admissibilité pose actuellement un problème supplémentaire. Cela augmenterait en fait les dépenses totales de soins de santé parce que les plans privés dans lesquels les gens se déplaceraient sont plus coûteux que l’assurance-maladie, et cela économise moins pour le budget fédéral qu’on pourrait le supposer, en raison des paiements supplémentaires que la suppression des personnes de l’assurance-maladie génère dans des programmes tels que Medicaid. Ce changement doit cependant rester sur la table, dans le cadre d’un effort à long terme visant à encourager les gens à rester économiquement actifs jusqu’à un âge plus avancé qu’aujourd’hui. Cette tendance est déjà en marche.
TL: Medicare a de faibles dépenses administratives, environ 3% des dépenses par rapport aux assureurs privés. Vous avez dit qu’ils étaient peut-être trop bas. Qu’entendez-vous par là ?
HA: L’assurance-maladie perçoit plusieurs dollars pour chaque dollar qu’elle dépense maintenant pour l’application de la loi. Il devrait dépenser plus pour trouver des tricheurs. L’assurance-maladie a trop peu d’argent et de personnel pour s’assurer, lorsqu’elle approuve un médicament ou une procédure pour une condition particulière mais pas pour d’autres, que les paiements ne sont effectués que dans les cas approuvés. L’assurance-maladie paie maintenant principalement les factures, mais elle devrait également collecter des données pour soutenir la recherche sur l’efficacité comparative. Dépenser davantage pour l’administration réduirait les coûts totaux du programme et améliorerait la qualité.
TL: Dans quelle mesure la presse a-t-elle couvert l’assurance-maladie?
HA : La politique de santé et l’assurance sociale en général ne sont pas bien couvertes. Les analystes des politiques de santé passent leur vie à essayer de comprendre la complexité stupéfiante du système de santé américain. Les journalistes et les rédacteurs en chef n’ont pas ce luxe. Ils sont en grande partie à la merci de l’une ou l’autre partie intéressée à qui ils peuvent parler. C’est un domaine où il est extraordinairement difficile de faire du bon travail, à moins que vous ne vous spécialisiez dans une certaine mesure.
TL: Avez-vous donc des conseils pour le journaliste qui n’est peut-être pas un expert mais couvre ces sujets de manière sporadique?
HA: Ils doivent faire attention aux groupes politiquement engagés qui utilisent les pièges de la science non pas pour rechercher la vérité, mais pour plaider leur cause. Comprenez que même les organisations honnêtes vont être attaquées des deux côtés.
TL : Un autre conseil ?
HA: Essayez d’identifier les sources d’analyse honnête. Si vous voulez des suggestions, appelez-moi.