Nel dibattito presidenziale repubblicano Lunedi, Mitt Romney è uscito a favore di un ” programma di supporto premium, che permette alle persone di acquistare sia attuale standard Medicare o un piano privato.”Ha detto che ha sostenuto la proposta fatta dal deputato del Wisconsin Paul Ryan, che, credeva, “è assolutamente giusto.”
” Dare alla gente scelta, ” Romney ha detto. “Lasciate che la concorrenza esiste nel nostro programma Medicare in virtù delle due cose che ho descritto: maggiori benefici per le persone a basso reddito, minori benefici per le persone a più alto reddito.”Cos’è comunque il supporto premium? Finora, i media mainstream hanno fatto poco per spiegare i concetti e i termini gettati in giro dai politici di tutte le parti. La scrivania della campagna si è seduta con Henry Aaron, un senior fellow della Brookings Institution, per risolvere tutto questo.
Trudy Lieberman: Che cos’è un voucher o un supporto premium?
Henry Aaron: Si tratta di un assegno dal governo a un destinatario per un unico scopo, in questo caso pagando per l’assicurazione sanitaria. Nel caso di Medicare, il controllo dovrebbe essere utilizzato in uno dei due modi. Potrebbe essere firmato a una compagnia di assicurazioni per acquistare un’assicurazione privata. Oppure, se il piano lo consente, il voucher può essere restituito al governo per pagare per Medicare tradizionale. Il voucher sarebbe tappo crescita di Medicare nella spesa.
TL: Come funzionerebbe questo tappo?
HA: Supponiamo che Medicare costa Medic 100 quando inizia il nuovo programma, e che il Congresso imposta il valore del buono a $100 e lega il valore futuro a una formula che cresce il cinque per cento all’anno. Pertanto, il valore del buono sarà di $105 nel prossimo anno, qualunque cosa accada al prezzo dell’assistenza sanitaria. Il voucher iniziale consente agli iscritti di Medicare di rimanere nel tradizionale Medicare senza alcun costo aggiuntivo. Oppure possono acquistare un’assicurazione privata allo stesso prezzo. Se gli iscritti scelgono un piano privato più costoso, devono pagare tutti i costi aggiuntivi. Se scelgono un piano più economico, possono intascare i risparmi.
TL: Ma cosa succede in futuro?
HA: Una questione critica è se gli iscritti saranno in grado in futuro di permettersi una copertura buona come Medicare fornisce. Se il costo dell’assistenza sanitaria aumenta meno del cinque per cento, gli iscritti continueranno a godere della copertura senza perdita di benefici. Ma se il costo dell’assistenza sanitaria aumenta di oltre il cinque per cento, si troveranno ad affrontare un dilemma: subire una perdita progressivamente più profonda della copertura assicurativa sanitaria o pagare continuamente importi maggiori per la copertura che non cambia.
TL: Quindi, quanto è grave il rischio che la copertura possa erodere o che i costi di tasca propria aumentino?
HA: Dipende dal piano. Se il buono è legato ai costi sanitari complessivi, c’è poco o nessun rischio. Ma nella maggior parte dei cosiddetti piani di “sostegno premium”, il voucher è legato a un indice che in passato è cresciuto molto più lentamente del costo dell’assistenza sanitaria. Questo divario si aggiunge velocemente e può erodere rapidamente la copertura.
TL: Quali garanzie ci saranno che il voucher terrà il passo con l’inflazione dei costi sanitari?
HA: Beh, come ho detto, la maggior parte dei piani sono progettati per non tenere il passo con i costi di assistenza sanitaria. Ma qualunque formula il Congresso adotti all’inizio, non ci può essere una garanzia. Sotto pressione per contenere la spesa, il Congresso potrebbe limitare il voucher ancora di più. Sotto la pressione dei beneficiari, il Congresso potrebbe aumentare il voucher.
TL: Ma c’è ancora una preoccupazione su quale sia la formula di regolazione?
HA: Ci puoi scommettere! Quando si imposta una regola, che diventa lo status quo, e lo status quo è difficile da cambiare.
TL: Il termine” buono “è talvolta usato in modo intercambiabile con” supporto premium”, una frase più benigna. Da dove viene il termine “supporto premium”?
HA: Bob Reischauer e io l’abbiamo coniato nel 1995. Abbiamo pubblicato l’idea in un articolo di Health Affairs come un modo per distinguerlo da altre proposte che galleggiavano intorno, che ha proposto semplicemente di sostituire Medicare con buoni che sono stati progettati per crescere più lentamente rispetto al costo dell’assistenza sanitaria. Tali piani hanno anche prestato poca o nessuna attenzione a come la popolazione Medicare abbastanza vulnerabile dovrebbe essere aiutata nei loro rapporti con gli assicuratori e come strutturare le offerte assicurative.
Una delle grandi affermazioni dei buoni a quel tempo era che avrebbero scatenato il potere della concorrenza. La giuria è ancora fuori su questo. La nostra proposta richiedeva una regolamentazione governativa aggressiva e toglieva la commercializzazione delle polizze assicurative dalle mani delle compagnie assicurative e le metteva nelle mani di un’agenzia non governativa che poteva mettere fuori legge pratiche e tecniche di vendita ingannevoli.
TL: In che modo il piano di Paul Ryan si adatta a ciò che hai proposto una volta? E il valore del buono secondo i piani di Ryan?
HA: Uno dei piani di Ryan legherebbe il valore ai prezzi al consumo. I prezzi della maggior parte dei beni sono aumentati più lentamente del reddito e anche più lentamente dei costi sanitari. Sotto un altro del sig. Piani di Ryan, il buono sarebbe legato allo stesso indice che è già impostato come obiettivo per Medicare nella legge di riforma sanitaria, che Ryan propone di abrogare. Questo obiettivo è nella proposta più recente, di cui Rep. Ryan e Sen. Wyden sono co-sponsor. Contiene alcune gravi ambiguità e, purtroppo, hanno detto che non metteranno la proposta nel linguaggio legislativo. Di conseguenza, è impossibile dire cosa significhi davvero il linguaggio piuttosto vago, in stile comunicato stampa.
TL: Come funzionerà il piano Ryan-Wyden?
HA: A partire dal 2022, gli assicuratori privati sarebbe stato chiesto di fare un’offerta su quanto avrebbero carica per offrire copertura benefit come prezioso per la gente media come quello offerto da Medicare. Tutti di età sessantacinque anni in quell’anno o più tardi che è eleggibile per Medicare sarebbe dato un buono fissato al secondo prezzo più basso offerto in ogni area geografica. I destinatari potrebbero utilizzare tale buono per acquistare un’assicurazione privata o per acquistare in copertura Medicare tradizionale.
Se gli iscritti scegliessero un piano più costoso, dovrebbero pagare loro stessi la diffierence. Se hanno scelto un piano meno costoso, potrebbero intascare la differenza. Il voucher sarebbe ridotto per gli iscritti a reddito superiore. Le persone in Medicaid continuerebbero ad avere protezioni offerte da quel programma. La crescita del buono sarebbe limitata al tasso di crescita del reddito pro capite, più un punto percentuale. Gli assicuratori dovrebbero assicurare tutti indipendentemente dall’età o dallo stato di salute.
TL: Cosa succederà al mercato privato se i buoni passeranno?
HA: Crescerà, ma non è chiaro quanto.
TL: Hai supportato i voucher Medicare una volta. Hai cambiato idea?
HA: Ho supportato il supporto premium con le protezioni che Bob Reischauer e io abbiamo elencato. Ma ho sempre sentito che semplicemente cadere denaro sugli anziani e disabili in un mercato assicurativo non regolamentato era una ricetta per il disastro. Data l’attuale resistenza a una regolamentazione adeguata, nessuno sta parlando del tipo di piano di supporto premium che una volta ho trovato attraente. Ma anche se lo fossero, i tempi sono cambiati. Ora non è il momento di parlare di cambiamenti massicci e possibilmente dirompenti per cinquanta milioni di beneficiari di Medicare.
TL: Perché?
HA: Un paio di motivi. In primo luogo, l’argomento secondo cui il sostegno ai premi ridurrebbe i costi mi sembra molto più debole di quanto non fosse sedici anni fa.
TL: Puoi espandere su quel punto?
HA: Ci sono dati comparativi sui piani privati rispetto ai tradizionali Medicare.
Piani privati ottenere un quattordici per cento di bonus per dare benefici extra o premi più bassi e meno condivisione dei costi. Solo un quarto di tutti i beneficiari ha optato per questi piani.
Anche se si ignora questi pagamenti extra, i piani privati costano più di Medicare tradizionale fa.
TL: Quanto ancora?
HA: Nelle aree urbane, i piani privati costano il venti per cento in più rispetto ai tradizionali Medicare e il sei per cento in più nelle zone rurali. Ad oggi, i piani privati non hanno abbassato i costi.
TL: Ma abbiamo molta concorrenza in quel mercato, giusto?
HA: C’è un sacco di concorrenza nel programma Medicare. Come ho detto, la maggior parte degli iscritti Medicare può scegliere tra molti piani privati concorrenti. Se pensi che la concorrenza farà il trucco, non l’ha ancora fatto. Potrebbe essere che le attuali regole Medicare scoraggino i piani dalla competizione sul prezzo e che i piani privati potrebbero abbassare i prezzi in un diverso insieme di regole. Ma Medicare tradizionale ha un grande vantaggio. Ha così tanti iscritti che può dettare i prezzi nel modo in cui nessun piano assicurativo può. E non ha costi di vendita o necessità di generare un profitto in modo che possa pagare dividendi agli azionisti privati.
TL: Ci sono altri motivi per cui hai cambiato idea sulla saggezza dei buoni?
HA: Il clima politico è cambiato. A metà degli anni 1990, era un mondo diverso nella politica sanitaria. Il piano sanitario di Clinton era appena andato giù e la spesa sanitaria generale stava aumentando più velocemente della spesa Medicare. Sembrava che i buoni potessero andare da qualche parte. Erano un’occasione per riformare una parte del sistema. Oggi tutto è diverso. La spesa Medicare sta crescendo significativamente meno rapidamente rispetto alla spesa privata, in parte perché Medicare può impostare limiti rigidi su quanto pagherà per determinati servizi e piani privati in generale non possono farlo.
Ma il più grande cambiamento è l’Affordable Care Act, che ha creato un’agenda enorme per la comunità della politica sanitaria e che promette di generare informazioni che aiuteranno la nazione a decidere se qualcosa come il supporto premium è una buona idea.
TL: Che tipo di informazioni?
HA: La chiave del successo del sostegno ai premi è l’efficace regolamentazione delle offerte assicurative in modo da consentire ad alcune persone molto vulnerabili di scegliere in modo intelligente tra piani concorrenti e l’erogazione efficiente di sussidi. L’Affordable Care Act sta creando scambi di assicurazione sanitaria solo per circa ventinove milioni di persone. La popolazione da servire sotto l’Affordable Care Act è molto più facile da affrontare rispetto alla popolazione Medicare. È meno fragile ed è molto più piccolo dei cinquanta milioni che sono ora in Medicare. Eppure gli stati stanno avendo problemi reali mettendo in campo gli scambi, e non sappiamo come li metteremo in funzione entro il 2014. È vicino a wacky abrogare gli scambi richiesti dall’Affordable Care Act, che servirà ventinove milioni di persone relativamente sane, e poi nel prossimo respiro proporre di creare qualcosa di simile a loro per quasi cinquanta milioni di persone che sono molto più malate e fragili.
TL: Quali sono alcuni degli altri fattori che stanno riportando i voucher nell’agenda nazionale?
HA: Tutti sono stati convinti che la nazione deve affrontare un problema di deficit a lungo termine. Assicurarsi che la spesa Medicare non aumenti troppo viene spinta da persone che si preoccupano più del deficit che proteggere l’accesso all’assistenza sanitaria da parte delle popolazioni vulnerabili.
TL: Medicare ha un problema di costo?
HA: Assolutamente. Il numero di iscritti Medicare sta salendo e si prevede di aumentare più velocemente dei redditi.
TL: Le proiezioni ufficiali non mostrano un rallentamento?
HA: Sì, lo fanno. Le proiezioni ufficiali presuppongono la continuazione dei limiti emanati diversi anni fa sui pagamenti ai medici. Ma il Congresso non è probabile che attenersi a tali limiti. Una forza che rallenta la spesa è reale ma temporanea. Come baby boomers andare in pensione, l’età della popolazione Medicare è in calo, e che tiene giù i costi a persona. Naturalmente, quei baby boomer crescerà più vecchio, e come fanno i costi per beneficiario salirà.
TL: Quindi Medicare ha un problema di costo a lungo termine. Il Fondo fiduciario dell’ospedale, che paga le spese ospedaliere degli anziani, è adeguatamente finanziato?
HA: n. Si prevede che sarà esaurito nel 2024. Ma prima di allora sarà necessario agire per evitare tale risultato. Ma c’è un po ‘ di pericoli di carattere Pauline a guardare il Fondo fiduciario dell’ospedale. In passato, le proiezioni hanno indicato che sarebbe esaurito in appena due anni. Ogni volta, il Congresso è intervenuto per apportare modifiche che impediscono tale risultato.
TL: Cosa ha fatto il Congresso per assicurarsi che ciò non accada?
HA: Ha introdotto entrate dalla tassazione delle prestazioni di sicurezza sociale. Ha riformato i pagamenti. Ha spostato i costi dal Fondo fiduciario dell’ospedale ad altre parti di Medicare. Ha aumentato le imposte sui salari e rafforzato l’applicazione per evitare frodi.
TL: Qual è la soluzione a lungo termine?
HA: Penso che ci voglia un sacco di cose. Ci vogliono più dollari di applicazione, in quanto vi è ancora un sacco di frodi. Ci vogliono dollari amministrativi, in modo che Medicare possa assicurarsi che i medici e gli ospedali seguano le linee guida stabilite per la consegna delle cure. Ci vogliono più pagamenti, in premi o condivisione dei costi, da parte di coloro che possono permetterseli. Ci vuole la riforma della copertura supplementare che la maggior parte delle persone hanno in modo che questa copertura non sposta i costi a Medicare. E anche dopo tutte queste misure, ci vorranno anche tasse più alte.
Le attuali entrate fiscali sui salari, che finanziano l’assistenza ospedaliera, non possono pagare per l’alluvione dei beneficiari del Baby Boomer. Non c’è modo di fornire benefici standard per le decine di milioni che diventeranno ammissibili per i benefici nei prossimi anni senza aumentare le imposte sui salari e le entrate generali per la parte B (prestazioni mediche). Solo ora, pochi sono disposti a riconoscere che dovremo aumentare le tasse o che dovremmo effettivamente spendere di più per l’amministrazione.
TL: Sarà più mezzi test nel programma – che è, rendendo quelli con più reddito pagare di più per la loro parte B e Parte D benefici-fare molto di un’ammaccatura?
HA: Beh, tecnicamente parlando, non abbiamo test di mezzi, il che significa negare benefici a persone con più di una certa quantità di reddito o attività. Ma quelli con redditi relativamente alti devono pagare un extra per i benefici. E c’è un po ‘ più spazio per tali accuse. Ma non molto, dal momento che solo una piccola percentuale di anziani e disabili può pagare molto di più di quanto non facciano ora per l’assistenza sanitaria senza subire vere e proprie difficoltà.
TL: Che ne dici di aumentare l’età di ammissibilità di Medicare?
HA: La maggior parte delle persone ora va sulla sicurezza sociale ben prima di diventare ammissibili per Medicare all’età di sessantacinque anni. In questo momento, molti non hanno assicurazione sanitaria tra quando lasciano il lavoro e diventano ammissibili per Medicare. Questo divario è un problema. Aumentare l’età di ammissibilità per Medicare renderebbe peggio. Se e quando l’Affordable Care Act viene applicato e funziona senza intoppi, sarebbe molto meno di un problema. Attualmente c’è un ulteriore problema con l’innalzamento dell’età di ammissibilità. In realtà aumenterebbe la spesa sanitaria totale perché i piani privati in cui le persone si muoverebbero sono più costosi di Medicare e risparmiano meno per il bilancio federale di quanto si possa supporre, a causa dei pagamenti aggiunti che il taglio delle persone da Medicare genera in programmi come Medicaid. Questo cambiamento deve rimanere sul tavolo, tuttavia, come parte di uno sforzo a lungo termine per incoraggiare le persone a rimanere economicamente attive fino a un’età più avanzata di quanto non facciano ora. Questa tendenza è già in corso.
TL: Medicare ha basse spese amministrative, circa il 3 per cento delle spese rispetto alle compagnie di assicurazione private. Hai detto che potrebbero essere troppo bassi. Cosa intendi con questo?
HA: Medicare raccoglie diversi dollari per ogni dollaro che ora spende per l’applicazione. Dovrebbe spendere di più per trovare trucchi. Medicare ha troppo pochi soldi e personale per assicurarsi, quando approva un farmaco o una procedura per una particolare condizione, ma non per gli altri, che i pagamenti vengono effettuati solo nei casi approvati. Medicare ora paga per lo più le bollette, ma dovrebbe anche essere la raccolta di dati per sostenere la ricerca di efficacia comparativa. Spendere di più per l’amministrazione abbasserebbe i costi totali del programma e migliorerebbe la qualità.
TL: Quanto bene ha la stampa coperto Medicare?
HA: la politica sanitaria e l’assicurazione sociale in generale non sono ben coperte. Gli analisti di politica sanitaria trascorrono la loro vita cercando di capire la complessità sconcertante del sistema sanitario statunitense. Giornalisti e scrittori editoriali non hanno quel lusso. Sono in gran parte alla mercé di una o di un’altra parte interessata a cui possono parlare. Questa è un’area in cui è straordinariamente difficile fare un buon lavoro, a meno che non ti specializzi in una certa misura.
TL: Quindi hai qualche consiglio per il giornalista che potrebbe non essere un esperto ma copre questi argomenti sporadicamente?
HA: Dovrebbero stare attenti ai gruppi politicamente impegnati che usano le trappole della scienza non per la ricerca della verità ma per fare un caso. Capire che anche le organizzazioni oneste stanno per essere attaccati da entrambe le parti.
TL: Qualche altro consiglio?
HA: cercare di identificare fonti di analisi oneste. Se vuoi qualche suggerimento, chiamami.