Stomy Wound Management presenta questa versione estesa di Nutrition 411 per aiutare i lettori ad affrontare le preoccupazioni nutrizionali transculturali. Siamo grati agli autori per le loro intuizioni tempestive.
Secondo i dati dell’US Census Bureau, a luglio 2006 circa un residente statunitense su tre (circa 100 milioni di persone) era una minoranza. Gli ispanici sono il più grande gruppo di minoranza (44,3 milioni, il 14,8% della popolazione), seguito dai neri americani (40.2 milioni o circa il 13,5% della popolazione) e asiatici (14,9 milioni).1 Le statistiche del censimento proiettano che la diversità razziale ed etnica continuerà ad aumentare fino alla metà del secolo. Entro il 2050, si prevede che la popolazione minoritaria raggiungerà circa 235,7 milioni o il 54% della popolazione statunitense.2 La popolazione ispanica dovrebbe triplicare e la popolazione asiatica dovrebbe più del doppio. Il numero di indiani d’America e nativi dell’Alaska anche si prevede di aumentare da 4,9 milioni a 8,6 milioni (o da 1.6% al 2% della popolazione totale), e il numero di nativi hawaiani e altri isolani del Pacifico dovrebbe più che raddoppiare, da 1,1 milioni a 2,6 milioni.
All’interno di ogni gruppo minoritario esistono enormi variazioni nella lingua, nella cultura, nelle credenze religiose, nell’istruzione, nelle abitudini alimentari e nello status socioeconomico. I pazienti con diversi background culturali e religiosi spesso portano i propri gruppi di credenze e pratiche che possono influenzare il trattamento medico, compresa la guarigione delle ferite. Gli operatori sanitari non possono presumere che ogni gruppo, ordinatamente classificato dal Census Bureau degli Stati Uniti, è eterogeneo. Tuttavia, una comprensione di base delle norme religiose e culturali in relazione alle abitudini alimentari può aiutare i dietisti registrati (RDs) e gli altri membri del team sanitario. L’obiettivo del piano di cura nutrizionale per i pazienti con ferite è quello di soddisfare i bisogni nutrizionali nel contesto delle abitudini alimentari abituali.
Questo articolo affronta le abitudini alimentari dei più grandi gruppi etnici, razziali e religiosi della nostra nazione e discute come queste diete influenzano l’assunzione di nutrienti in relazione alla guarigione delle ferite. Le linee guida generali sui nutrienti per la guarigione delle ferite sono descritte nella Tabella 1. I piani di trattamento individuali, comprese le decisioni sulla supplementazione di vitamine e minerali, devono adattare queste linee guida per soddisfare le esigenze e le condizioni mediche di ciascun paziente specifico. 
Modelli alimentari ispanici
L’US Census Bureau definisce il profilo ispanico/latino come cubani, messicani, portoricani e sud e centro americani. La popolazione messicano-americana costituisce la maggioranza della popolazione ispanica. La tipica dieta messicana è ricca di carboidrati complessi sotto forma di mais, prodotti a base di mais, fagioli e riso. Abbastanza proteine per soddisfare la maggior parte delle esigenze è fornita da uova, pesce, fagioli e la maggior parte dei tipi di carne e pollame.3 Diete messicane sono spesso ad alto contenuto di grassi perché molti degli alimenti sono fritti. I nutrienti più probabilmente carenti sono calcio, ferro, vitamina A, folacina e vitamina C,3 molti dei quali sono essenziali per la guarigione delle ferite.
Se il fabbisogno di nutrienti aumenta a causa delle ferite, una dieta con carne, pollame, fagioli e formaggio magro può fornire ulteriori proteine. L’uso liberale di pomodori e frutta, ingredienti comuni negli alimenti messicani, può aumentare l’assunzione di vitamina C. I medici dovrebbero anche incoraggiare una dieta che include verdure a foglia verde scuro e giallo intenso, anche se alcuni della popolazione ispanica non hanno familiarità con questi alimenti.
Modelli alimentari asiatici
La classificazione degli asiatici dell’US Census Bureau include persone provenienti da un’ampia varietà di paesi, tra cui Vietnam, Cina, India, Pakistan e Giappone. Le loro culture corrispondenti hanno diverse abitudini alimentari. Tuttavia, la composizione del pasto e le tecniche di cottura sono simili nelle regioni asiatiche. La preparazione include la frittura, il barbecue, la bollitura e la cottura a vapore. Queste tecniche di cottura rapida possono prevenire la perdita di nutrienti. Un altro elemento comune è che i latticini sono usati raramente.4 La maggior parte delle culture asiatiche ottiene proteine da pesce, maiale e pollame, che possono fornire quantità adeguate se l’assunzione di cibo è sufficiente. Il principale fiocco in tutte le diete in questa cultura è il riso, compresi i prodotti a base di farina di riso, che fornisce energia (calorie) per la guarigione delle ferite. Frutta e verdura costituiscono anche una grande parte della dieta per molti asiatici.
La dieta tradizionale cinese ottiene oltre l ‘ 80% delle sue calorie da cereali, legumi e verdure e il 20% da proteine animali, frutta e grassi.5 La maggior parte degli asiatici sono intolleranti al lattosio e ottenere calcio da tofu o consumando piccoli pesci con le ossa. Poiché questa popolazione in genere non beve latte, i supplementi nutrizionali medici cremosi a volte non sono facilmente accettati. La maggior parte degli integratori alimentari commerciali raccomandati per la guarigione delle ferite sono privi di lattosio. È importante comunicare all’individuo intollerante al lattosio che questi integratori sono appropriati e sicuri per il loro uso.
Indiani asiatici e pakistani, classificati come parte della popolazione asiatica dall’US Census Bureau, usano i legumi più di altre culture asiatiche. Una dieta vegetariana o vegana è comune a molti di questa regione. Una dieta vegana ben pianificata può soddisfare le esigenze nutrizionali dei pazienti. Tuttavia, i vegani che non consumano un’ampia varietà di fonti proteiche possono mancare di alcuni aminoacidi essenziali, in particolare se il loro fabbisogno proteico è aumentato a causa delle ferite. Se non è possibile soddisfare il fabbisogno proteico con la dieta abituale o l’assunzione di pasti, potrebbe essere necessario un integratore proteico. La selezione di integratori proteici per i vegani a volte è complicata perché molti usano prodotti animali come base.
La dieta ricca di riso, verdure e pesce comune alla popolazione cinese, filippina, asiatica indiana, laotiana e vietnamita può causare carenza di ferro o zinco, che può influire sulla guarigione delle ferite. I test di laboratorio possono confermare la sospetta anemia da carenza di ferro, che può essere corretta, se necessario, nel tentativo di migliorare il processo di guarigione della ferita. L’integrazione di zinco nei pazienti con ferite è controversa. Tuttavia, quando una carenza è sospettata o confermata, una prova di un integratore di zinco a basse dosi o multivitaminico con zinco potrebbe migliorare la guarigione delle ferite.6
Modelli alimentari afro-americani
Molti afro-americani sono diverse generazioni rimosse dalla loro patria originale. L’evidenza suggerisce che la tipica dieta afroamericana di oggi è influenzata dallo stile di vita dei nonni o dei bisnonni che vivevano negli Stati Uniti meridionali.7 La dieta tradizionale afro-americana comprende verdure di cavolo, legumi, fagioli, riso, patate e altre verdure di colore verde scuro e giallo. Questa dieta è ricca di vitamina A, ferro e fibre. Legumi, fagioli, carni magre, pesce e pollame di solito forniscono proteine adeguate per la guarigione delle ferite.
In questa cultura, il cibo è spesso fritto e/o include l’aggiunta di salse e sughi ricchi che potrebbero aumentare il contenuto di grassi e calorie dei pasti. Molti afroamericani sono intolleranti al lattosio e, di conseguenza, potrebbero non consumare molto latte o formaggio. Come altre popolazioni intolleranti al lattosio, se sono necessarie proteine o calorie supplementari, a volte è indicato un integratore senza lattosio o un integratore a base di succo.
La tabella 2 riassume le caratteristiche generali di questi tre gruppi etnici principali. 
Problemi di salute delle popolazioni minoritarie che influenzano la guarigione delle ferite
Secondo i dati del 2007 del Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS),8 il tasso di obesità negli Stati Uniti era del 25,6% nel 2007. L’obesità è un importante fattore di rischio per il diabete. Alcuni gruppi etnici, in particolare messicano-americani e afroamericani, hanno tassi più elevati di obesità e diabete rispetto ad altri gruppi di popolazione.Le statistiche 9,10 indicano che gli ispanici hanno il doppio delle probabilità di avere il diabete rispetto ai non ispanici.10 Adulti afroamericani hanno 1,9 volte più probabilità rispetto agli adulti bianchi non ispanici di avere il diabete.9
Sia il diabete che l’obesità possono avere un effetto dannoso sulla guarigione delle ferite. Il diabete incontrollato può causare malnutrizione cellulare e alla fine ritardare la guarigione delle ferite. Quando una persona è in sovrappeso, riposizionare e girare per alleviare la pressione sulle prominenze ossee è più difficile. Una conseguenza del peso extra è una maggiore pressione sui punti di pressione, che può contribuire allo sviluppo dell’ulcera da pressione e/o rendere più difficile la guarigione. Il trattamento sia del diabete che dell’obesità probabilmente rientra nelle norme culturali di un paziente. Tuttavia, una grave restrizione delle calorie non è raccomandata quando un paziente ha una ferita di guarigione.
Pratiche alimentari religiose
Le credenze religiose influenzano il sistema di valori, le tradizioni e le pratiche dietetiche di una persona, che a loro volta possono influenzare la selezione degli alimenti. Livello di una persona di impegno per la loro religione può influenzare se adottano le pratiche alimentari di quella religione. Una comprensione delle varie credenze religiose che riguardano la dieta può aiutare i professionisti a formulare raccomandazioni per la guarigione delle ferite.
Induismo. L’induismo, la religione più antica del mondo, è comune tra le persone di origine indiana. Gli indù rispettano tutta la vita, sia umana che animale. In questa religione, carne e uova non vengono consumate perché rappresentano la vita, né pollo e maiali, perché questi animali sono considerati spazzini.11 La maggior parte degli indù sono vegetariani, ma alcuni mangiano pesce e altri possono consumare latticini. Poiché la proteina è un componente chiave della guarigione delle ferite, fornire proteine adeguate a volte è impegnativo. Anche l’anemia da carenza di ferro e la carenza di zinco sono possibili problemi.
Buddismo. Persone provenienti dal sud-est asiatico, tra cui Vietnam, Cambogia, Laos, Tibet, Cina, Giappone e Thailandia, praticano comunemente il buddismo. Alcuni buddisti si astengono dal mangiare carne e pesce, ma non è proibito.12 Il riso è un alimento base per la maggior parte dei buddisti e mangiare moderato (non mangiare troppo ai pasti) è una pratica comune. Soddisfare i bisogni di calorie e proteine può essere difficile per le persone abituate a mangiare moderatamente. I pazienti buddisti con ferite hanno bisogno di incoraggiamento a consumare cibi densi di calorie come oggetti fortificati con calorie e proteine più volte al giorno.
Giudaismo. L’ebraismo affonda le sue radici negli antichi Ebrei. Le leggi alimentari ebraiche sono ordinanze bibliche che includono regole riguardanti il cibo, principalmente sulla selezione, la macellazione e la preparazione della carne.5 I prodotti alimentari Kosher, che sono ritualmente preparati e approvati per il consumo, sono designati con il marchio appropriato come K o U. 13 Alcuni integratori proteici e calorici sono approvati kosher e sono identificati anche dai simboli K o U sull’etichetta. I membri più devoti della fede ebraica non combinano latte e carne nello stesso pasto; case ebraiche ortodosse tradizionali tengono due serie di piatti, argento, e utensili, uno per il latte e uno per la carne.5 Istituzioni sanitarie con una grande clientela ortodossa hanno cucine ortodosse, dove vengono utilizzati utensili e piatti separati per carne e latticini. Molti ebrei, anche quelli non strettamente kosher, aderiscono alla regola di prevedere il consumo di tutti gli animali che non hanno zoccoli e non masticano il loro cud. Quindi, la maggior parte degli ebrei non consuma carne di maiale e prodotti a base di maiale. Inoltre, è vietato qualsiasi pesce che non abbia pinne e squame. Ciò significa che i molluschi, tra cui aragoste, ostriche, gamberetti, vongole e granchi, non sono scelte appropriate per questo gruppo. Una questione controversa all’interno del giudaismo è il valore di iniziare le poppate enterali e parenterali e poi quando terminare le poppate. Gli individui ortodossi di solito insistono sul fatto che le poppate non terminano una volta iniziate.14
Islam. L’Islam (musulmano) è la più giovane delle principali religioni, ma sta crescendo rapidamente. I musulmani sono invitati a smettere di mangiare quando sono ancora affamati e di condividere sempre il cibo.5 Le leggi dietetiche stabilite da Maometto proibiscono di mangiare suini e bere alcolici. Saum, il rituale del digiuno osservato durante i 30 giorni del Ramadan, richiede l’astensione da tutto il cibo dall’alba al tramonto.15 Individui malati sono esonerati dal digiuno. La santità della vita è importante per i musulmani. Tuttavia, mantenere un paziente terminale su supporto vitale artificiale per un periodo prolungato in stato vegetativo non è incoraggiato; le direttive avanzate sono favorite.16 I musulmani credono che la malattia sia espiazione per il peccato, ma sono incoraggiati a cercare assistenza medica quando necessario.
Altre questioni culturali
Molte culture hanno credenze che potrebbero influenzare il consumo di cibo. Ad esempio, la medicina cinese cita la necessità di un equilibrio tra yin e yang e tra i cinque elementi di acqua, fuoco, terra, metallo e legno. Gli alimenti Yin sono caldi, più alti in calorie e pensati per migliorare la circolazione aumentando il metabolismo; gli alimenti yang sono freschi ed eliminano le tossine abbassando il metabolismo.4 La dieta cinese ideale include una miscela di entrambi i tipi di cibo per mantenere il corpo equilibrato. Tradizionalmente, meno attiva è la persona, più cibo yin richiesto.
Alcuni ispanici di varie culture credono nel concetto “caldo” e “freddo” di cibi, erbe e malattie. Come parte di questa convinzione, un buon pasto fornisce un equilibrio di cibi caldi e freddi e coloro che mangiano cibi con temperature sbagliate per loro possono ammalarsi.17 Cibi “caldi” includono peperoncino, aglio, cipolle, la maggior parte dei cereali, costosi tagli di carne, oli e alcol. I cibi “freddi” sono la maggior parte delle verdure, frutta tropicale, prodotti lattiero-caseari e tagli di carne economici.
Quando si valutano individui della cultura cinese o ispanica, il processo di valutazione dovrebbe includere domande riguardanti le loro convinzioni in questo tipo di sistema. Se possibile, la cura nutrizionale dovrebbe includere una dieta che include i principi yin / yang o caldo / freddo, se questo è importante per il paziente.
Cura nutrizionale per la guarigione delle ferite
Tutti i pazienti con ferite richiedono uno screening e una valutazione completa della nutrizione. La RD dovrebbe rivedere la cartella clinica e formare un piano di trattamento. La valutazione deve includere la valutazione e la revisione dei dati antropometrici — cioè, altezza, storia del peso e indice di massa corporea — nonché test biochimici, in particolare quelli che indicano depositi di proteine, depositi di ferro e stato di idratazione. Una storia completa di cibo e nutrizione, che include domande sulle abitudini alimentari culturali e religiose, completa la raccolta dei dati. Il professionista può trovare utile valutare l’influenza culturale sulle abitudini alimentari utilizzando l’ABCDE18 pneumonico:
A: Atteggiamenti dei clienti e delle famiglie all’interno della loro cultura
B: Credenze-credenze e tradizioni religiose
C: Contenuto-storia personale, tra cui economia, emigrazione e ruolo del cibo nella famiglia
D: Stile decisionale all’interno della famiglia e della cultura
E: Ambiente—interpreti della cultura o della lingua
Stile intervista. Quando si intervistano pazienti e/o famiglie, è importante considerare le differenze negli stili di comunicazione tra culture americane / occidentali e non occidentali. Ad esempio, il contatto visivo è apprezzato dagli americani caucasici, ma è considerato scortese per molti asiatici e nativi americani. Saluto su una base di nome denota mancanza di rispetto in alcune culture. La tabella 3 descrive alcuni dei parametri culturali che possono influenzare l’interazione con pazienti di culture diverse.
Dopo aver completato una valutazione nutrizionale, il RD confronterà il fabbisogno di nutrienti con la dieta del paziente. A seconda del fabbisogno di nutrienti e dell’assunzione di pasti, a volte si raccomandano alimenti aggiuntivi, integratori vitaminici o integratori ipercalorici e ricchi di proteine per migliorare la guarigione delle ferite. Il monitoraggio e la valutazione del processo di guarigione delle ferite possono comportare cambiamenti negli interventi nutrizionali nel tempo. Se un paziente vive a casa o in un istituto, il medico dovrebbe fare ogni sforzo per soddisfare le esigenze di un paziente nel contesto delle sue convinzioni culturali e religiose. Se sono necessari integratori, fornire prodotti che non violano il sistema di credenze di un paziente.
Metterlo in pratica
La diversità culturale in America sta cambiando il panorama dei servizi sanitari e alimentari. Assisted-living e strutture di assistenza a lungo termine sono necessari per fornire un ambiente che è il più familiare possibile. Per i pazienti in queste strutture, i medici dovrebbero incoraggiare i membri della famiglia a suggerire alimenti culturalmente appropriati che la struttura può fornire. La struttura dovrebbe anche incoraggiare i membri della famiglia a fornire cibi familiari da casa, specialmente se l’assunzione di pasti del paziente presso la struttura è scarsa. Gli alimenti familiari servono due vantaggi: rendono un ambiente istituzionale più familiare e possono anche incoraggiare una maggiore assunzione di nutrizione. La struttura di cura e i membri della famiglia possono lavorare in tandem per massimizzare l’assunzione di pasti di ciascun paziente a rischio nutrizionale a causa di ferite, indipendentemente dalla cultura o dalle credenze religiose. Diversi gruppi che lavorano insieme per il miglioramento degli anziani e dei malati esemplificano l’ideale del melting pot dei nostri antenati.
Per ulteriori informazioni visitit l’USDA Food and Nutrition Information Center. Materiali culturali ed etnici per l’educazione alimentare e nutrizionale: una lista di risorse per educatori, gennaio 2008. Disponibile presso: www.nal.usda.gov/fnic/pubs/bibs/gen/ethnic.pdf. Accesso 15 marzo 2009.
Coming next: Understanding the Protein Digeribility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS)
Nancy Collins, PhD, RD, LD / N, FAPWCA, è fondatrice e direttore esecutivo di RD411.com e Wounds411.com. Negli ultimi 20 anni, ha prestato servizio come consulente per istituzioni sanitarie e come esperto medico-legale per studi legali coinvolti in contenziosi sanitari. Liz Friedrich, MPH, RD, LDN, è un dietista registrato a Salisbury, NC, la cui specialità è l’assistenza a lungo termine. Lei è direttore associato per RD411.com e un analista di prove per la biblioteca di analisi delle prove dell’American Dietetic Association. Mary Ellen Posthauer, RD, CD, LD, è un dietista registrato e autorizzato a Evansville, NEL, la cui specialità è l ” assistenza a lungo termine. La corrispondenza può essere inviata al Dr. Collins a [email protected].
Questo articolo non era soggetto al processo di revisione paritaria della gestione delle ferite stomiche.