Di Rick Ansorge, for UCHEalth
In un passato non così lontano, un legamento crociato anteriore lacerato (ACL) ha comunemente ucciso le carriere di innumerevoli atleti dilettanti e professionisti.
Grazie ai recenti progressi nella diagnosi, nel trattamento e nella gestione delle lesioni ACL, la maggior parte degli atleti ora può tornare al loro precedente livello di funzionamento.
L’ACL è uno dei due legamenti che si incrociano nel mezzo del ginocchio. Collega il femore allo stinco e stabilizza l’articolazione del ginocchio impedendo il movimento in avanti e indietro.
“L’ACL è un grosso problema per chiunque sia attivo e ama partecipare all’atletica, in particolare in Colorado dove così tante persone amano lo sci alpino”, ha detto il dott. Eric McCarty, un chirurgo ortopedico UCHealth presso il CU Sports Medicine and Performance Center di Boulder che pratica anche presso UCHealth Steadman Hawkins Clinic-Denver.
Sebbene l’ACL sia forte, è vulnerabile a distorsioni, lacrime parziali e lacrime complete. Solo negli Stati Uniti, si stima che ogni anno si verifichino 100.000-200.000 lacrime ACL.
Che cosa causa lesioni ACL?
Le lesioni ACL si verificano comunemente durante gli sport di “torsione e rotazione” che comportano arresti improvvisi o cambiamenti di direzione, salti e atterraggi, ha spiegato McCarty.
Tali attività includono sport senza contatto come lo sci alpino, la ginnastica e il tennis, e sport di contatto come calcio, calcio, basket e rugby.
“Potresti pensare a un brutto infortunio al ginocchio come risultato di qualcuno che ti imbatte o ti colpisce” come accade durante un placcaggio da calcio”, ha detto McCarty. “Ma la maggior parte delle lesioni ACL sono lesioni senza contatto.”
Lesioni ACL senza contatto di solito si verificano quando un atleta fa un taglio o perno che costringe il ginocchio a ruotare o piegare lateralmente.
Per ragioni non chiare, le atlete hanno quattro volte più probabilità delle loro controparti maschili di subire un infortunio ACL. “Vediamo molte lacrime nel calcio per adulti e giovani, in particolare nelle atlete”, ha detto McCarty.
Le lesioni ACL correlate al contatto di solito si verificano quando un colpo diretto costringe il ginocchio di un atleta verso l’interno verso l’altra gamba. Nel calcio, questo accade spesso quando il piede di un giocatore viene piantato e un avversario corre all’esterno o davanti alla coscia.
Circa il 50% delle volte, uno strappo ACL è accompagnato da altri danni al ginocchio, comprese lesioni agli altri legamenti e uno o entrambi i menischi (i cuscini nel ginocchio che aiutano a proteggere la cartilagine).
Chi è a rischio di lesioni LCA?
Oltre alla partecipazione a sport di torsione e tornitura – ed essere femminile – i fattori associati ad un aumento del rischio includono:
- Cattive condizioni fisiche.
- Utilizzando meccanica impropria, come spostare le ginocchia verso l’interno durante uno squat.
- Indossare calzature mal montate.
- Utilizzo di attrezzature sportive mal regolate, come sci con attacchi che non si rilasciano durante una caduta.
- Giocando su erba artificiale.
Quali sono i sintomi di una lesione ACL?
Il primo sintomo “classico” è un forte pop o una sensazione di schiocco al ginocchio, ha detto McCarty.
Subito dopo una lacrima ACL, la maggior parte delle persone sperimenta anche forti dolori e la sensazione che il ginocchio sia instabile o “cedente.”Nel giro di poche ore, quasi tutti sviluppano gonfiore al ginocchio causato da sanguinamento da vasi sanguigni feriti.
L’assistenza immediata di pronto soccorso può ridurre il dolore e il gonfiore dopo un infortunio al ginocchio. McCarty raccomanda il modello R. I. C. E. di cura di sé a casa:
- Il riposo generale è necessario per la guarigione e limita il peso sul ginocchio.
- Quando sei sveglio, prova a ghiacciare il ginocchio almeno ogni due ore per 20 minuti alla volta.
- Avvolgere un bendaggio elastico o un involucro di compressione attorno al ginocchio.
- Sdraiati con il ginocchio appoggiato sui cuscini.
“Se hai qualche tipo di lesione in cui senti un pop e/o gonfiore, è importante ottenere una diagnosi medica il prima possibile”, ha detto McCarty. “È essenziale comprendere l’entità dell’infortunio in modo da poter ricevere un trattamento appropriato.”
Come vengono trattate le lesioni LCA?
Le due opzioni principali sono la chirurgia e la riabilitazione post-chirurgica o un programma di riabilitazione non chirurgica.
Dai primi anni 1980, i chirurghi hanno ricostruito ACL strappati sostituendoli con autotrapianti, tendini che sono stati raccolti da altre parti del corpo del paziente. Questi includono il tendine rotuleo dalla parte anteriore del ginocchio e i tendini dal quadricipite e dai muscoli posteriori della coscia.
In alcuni casi – di solito negli adulti più anziani che sono ancora fisicamente attivi – i chirurghi usano allotrapianti, tendini che provengono da persone decedute che hanno donato i loro corpi alla scienza. Poiché gli allotrapianti sono associati a tassi più elevati di ri-strappo rispetto agli autotrapianti, sono raramente utilizzati negli atleti di età inferiore ai 40 anni.
La ricostruzione ACL è un intervento chirurgico serio ma minimamente invasivo. Dopo aver effettuato piccole incisioni nel ginocchio, il chirurgo utilizza un dispositivo simile a una bacchetta chiamato artroscopio per rimuovere l’ACL strappato e sostituirlo con un innesto.
Nelle settimane precedenti l’intervento, i pazienti devono essere sottoposti a un programma “pre-hab” che esercita delicatamente e rafforza il ginocchio. I programmi di riabilitazione post-chirurgica sono regimi rigorosi che richiedono esercizio quotidiano e possono durare per mesi. Per risultati ottimali, è richiesta la totale aderenza al programma.
Decidere se sottoporsi o meno ad un intervento chirurgico comporta molti fattori. Il medico può consigliare di rinunciare alla chirurgia e completare un programma di riabilitazione non chirurgica per rafforzare e stabilizzare il ginocchio se:
- Presentano una lacerazione parziale del LCA che può guarire con riposo e riabilitazione.
- Non partecipare a sport di torsione e tornitura (specialmente se hai 55 anni o più).
- Sono disposti a rinunciare a sport pivotanti come lo sci a favore di attività non pivotanti come la corsa e la bicicletta.
“Non hai bisogno di un ACL per correre o andare in bicicletta”, ha detto McCarty.
In rari casi, gli atleti possono continuare a partecipare a sport pivotanti senza un ACL perché hanno una forza muscolare e un controllo eccezionali, ha detto McCarty. “Ma direi che la maggior parte degli atleti non può.”
Come è avanzato il trattamento per migliorare il tempo di recupero dello strappo ACL?
“La chirurgia ha fatto molta strada dai primi anni 1980”, ha detto McCarty.
Poiché è diventato una procedura minimamente invasiva, ora viene eseguita di routine su base ambulatoriale. I pazienti che hanno usato per essere immobilizzati in un cast o stecca per una settimana dopo l’intervento chirurgico sono ora iniziato la terapia fisica il giorno dopo l’intervento chirurgico.
“Li stiamo muovendo. Stiamo facendo andare i muscoli”, ha detto McCarty. “Penso che sia importante.”
I progressi tecnologici stanno anche aiutando a velocizzare i tempi di recupero dopo uno strappo ACL.
Questi includono la macchina Continuous Passive motion (CPM), che può essere prescritta da un medico per uso domestico. La macchina CPM muove il ginocchio attraverso una gamma di movimento e aiuta a prevenire la formazione di tessuto cicatriziale. McCarty ei suoi colleghi, tuttavia, hanno scoperto che una buona terapia fisica è altrettanto efficace come utilizzare questo dispositivo.
Alcuni medici possono anche prescrivere dispositivi che riducono il dolore e l’infiammazione dopo l’intervento chirurgico raffreddando o comprimendo il ginocchio. Uno di questi dispositivi – la macchina a compressione a freddo-fa entrambe le cose allo stesso tempo. Utilizza un manicotto gonfiabile che avvolge il ginocchio per far circolare acqua fredda e fornire compressione.
La combinazione di freddo e compressione è più efficace nell’alleviare il dolore e il gonfiore di quello che per decenni è stato un trattamento cardine. “È meglio di un sacchetto di ghiaccio”, ha detto McCarty.
Quanto tempo ci vuole per riprendersi dalla chirurgia LCA e tornare allo sport?
“Ci vuole un po’ perché l’innesto diventi parte del corpo e passi attraverso un processo che chiamiamo ligamentizzazione, che sta diventando un nuovo legamento”, ha detto McCarty. “Questo processo può richiedere nove o 10 mesi.”
Anche se alcuni atleti eccezionali possono tornare allo sport in sei mesi, uno scenario più realistico dopo uno strappo ACL è un tempo di recupero di almeno otto-nove mesi.
“Anche allora, dopo aver fatto una grande terapia e sei tornato allo sport, a volte può richiedere un altro anno prima di sentirti di nuovo normale”, ha detto McCarty.
I suoi pazienti spesso gli dicono che non è fino alla seconda stagione dopo l’intervento chirurgico ACL che si sentono come se fossero completamente tornati al loro precedente livello di gioco.
Poiché tutti guariscono in modo diverso, non c’è tempo stabilito per gli atleti di tornare allo sport. I test possono determinare se un ginocchio ricostruito è funzionale o meno come l’altro ginocchio e fino ai rigori di un particolare sport. Medici e fisioterapisti di solito hanno l’ultima parola sul fatto o meno un atleta è pronto a competere in modo sicuro.
La ricerca mostra che fino a un terzo degli atleti sostenere un’altra lacerazione ACL nello stesso o opposto ginocchio entro due anni, suggerendo che un tempo di recupero lacerazione ACL di 10 mesi o più può essere associato ad un minor rischio di ri-lesioni.
È possibile prevenire le lesioni ACL?
Anche se non esiste un modo garantito per prevenire una lacerazione del LCA, l’American Academy of Orthopaedic Surgeons e l’American College of Sports Medicine hanno approvato programmi di formazione per aiutare a ridurre il rischio.
Gli esperti raccomandano tali programmi per qualsiasi atleta ad alto rischio di lesioni ACL, come giocatori di calcio e sciatori.
L’obiettivo di tali programmi è quello di:
- Rafforzare i muscoli delle gambe, fianchi e core.
- Migliora le tecniche di salto e atterraggio per prevenire il movimento interno del ginocchio.
La ricerca mostra che i tassi di infortunio ridotti sono associati a un programma di allenamento completo che include allenamento della forza, allenamento dell’equilibrio e istruzioni individualizzate sul corretto posizionamento e movimento. Tali programmi possono essere particolarmente utili per ridurre le lesioni ACL nelle atlete.
È improbabile che l’allenamento della forza o dell’equilibrio da solo abbia effetti benefici.
Idealmente, gli atleti dovrebbero partecipare all’allenamento di prevenzione almeno due volte a settimana per un minimo di sei settimane prima dell’inizio della loro stagione.
“Se sei uno sciatore, non aspettare fino a dicembre per iniziare una lezione di condizionamento sugli sci e non cercare di condizionare le piste”, ha detto McCarty.
Si può essere in grande forma fisica da escursioni estive, corsa, e andare in bicicletta. “Ma questi sono sport diversi dallo sci”, ha detto McCarty. “È necessario avere il controllo neuromuscolare appropriato, forza, resistenza e flessibilità per sciare in sicurezza.”
I programmi di prevenzione sono solitamente orientati a uno sport particolare. Agli atleti che giocano a calcio, basket o pallavolo, ad esempio, viene insegnato a essere consapevoli di come prendono passi duri e veloci per accelerare in un’altra direzione (o “tagliare”) e atterrano in piedi da un salto o da un passo (“pianta”).
Il taglio e la semina impropri sono responsabili di circa il 70% di tutte le lesioni ACL.
Inizialmente, un programma di prevenzione dovrebbe essere insegnato e supervisionato da un medico di medicina dello sport, preparatore atletico o fisioterapista che possa adattarlo alle tue esigenze.
“Alcuni dei principi di base sono simili per ogni sport”, ha detto McCarty. “Ma il pivoting che fai in campo è diverso dalla torsione che accade quando ti sbilanci su uno sci. Quindi l’istruzione deve essere individualizzata.”
Che cosa è all’orizzonte per il trattamento di ACL?
Secondo McCarty, il nuovo sviluppo più eccitante è il restauro del legamento crociato anteriore potenziato dal ponte, noto anche come impianto BEAR.
A differenza di ricostruzione ACL – che si basa su un innesto dal paziente o donatore – ORSO può guarire un legamento lacerato. La procedura utilizza un impianto contenente collagene bovino e il sangue del paziente per colmare il divario tra le estremità strappate dell’ACL e promuovere la guarigione.
“Tradizionalmente, l’ACL non si guarisce”, ha detto McCarty. “Ci sono molti fattori che non lo consentono.”
Questi includono il flusso sanguigno alterato al legamento dopo un infortunio e le cellule all’interno del liquido sinoviale nel ginocchio che impedisce la guarigione.
I precedenti tentativi di guarire una lacerazione del LCA si sono tutti conclusi con un fallimento. “Ora c’è il potenziale che puoi guarire il tuo corpo”, ha detto McCarty.
Introdotto dalla Dr. Martha Murray, chirurgo ortopedico in capo al Boston Children’s Hospital, la procedura BEAR ha mostrato risultati così promettenti che la FDA ha autorizzato la sua commercializzazione alla fine del 2020.
ORSO è ora in fase di studio in siti in tutta la nazione, tra cui UCHealth. Selezionare i pazienti saranno randomizzati a ricevere sia ORSO o tradizionale ricostruzione ACL senza sapere quale intervento chirurgico è stato eseguito.
Se l’ORSO dimostra di essere comparabile o superiore agli innesti, potrebbe diventare il nuovo gold standard per il trattamento ACL. Ma ciò richiederà anni di studio e analisi.
“Quindi è davvero nuovo e innovativo”, ha detto McCarty, che è stato addestrato nella procedura BEAR ma non l’ha ancora eseguita.
Un altro approccio promettente è la terapia con iniezione di cellule staminali, che è stata provata da alcuni medici ma finora ha dato risultati contrastanti. “Forse c’è qualche potenziale per questo in futuro”, ha detto McCarty. “Ma non è stato studiato abbastanza bene, quindi mi avvicinerei con cautela. Stiamo ancora imparando come sfruttare il potere delle cellule staminali.”
Probabilmente l’approccio più futuristico comporterebbe la generazione di un ACL completamente nuovo in laboratorio per il trapianto nel paziente. “Potremmo essere in grado di coltivare biogeneticamente qualcosa che sarebbe altrettanto buono come il tuo tessuto, ma non siamo ancora arrivati”, ha detto McCarty.