resumo: para a criança com sintomas de alergia persistentes ou agravantes com mais de 2 meses de duração, um teste de radioalergosorbente de triagem pode ser iniciado após uma história cuidadosa e exame físico. No workup, esteja alerta para “shiners” alérgicos e outros sinais de distúrbios alérgicos (por exemplo, uma parede torácica protuberante é sugestiva de asma crônica). O teste cutâneo, realizado na pele das costas, é o teste de alergia mais comumente usado. Em pacientes com menos de 2 anos com dermatite atópica (eczema), um teste para alergia alimentar freqüentemente identifica um alimento ofensivo. É prudente testar alérgenos internos em crianças menores de 5 anos e atrasar o teste de alérgenos externos até 6 anos ou mais. Considere um teste de alergia em crianças com histórico de alergia a drogas, látex ou picadas de insetos, independentemente da idade. Testes adicionais (por exemplo, com um desafio alimentar oral) podem ser feitos a critério do médico. Como esses testes são temposconsumindo e requer assistência, recomenda-se encaminhar o paciente a um especialista em alergia.
o teste de alergia pode ajudar no diagnóstico de distúrbios alérgicos; no entanto, não é diagnóstico. Com o teste cutâneo, em particular, um resultado positivo não indica necessariamente alergia clínica, e um resultado negativo nem sempre exclui a relevância clínica. Os resultados dos testes de alergia servem apenas como confirmação da precisão da história do paciente e dos achados do exame físico e devem ser usados com discrição. Na melhor das hipóteses, os resultados dos testes de alergia podem oferecer um meio para aconselhar o paciente e os pais a evitar ofender alérgenos que podem ser potencialmente fatais. Eles também podem fornecer uma base para a imunoterapia em casos de alergia a medicamentos (dessensibilização rápida) ou alergia respiratória (dessensibilização de alergia a longo prazo).
neste artigo, forneço um guia passo a passo para a avaliação de crianças com sintomas de alergia. O foco está nos tipos de testes de alergia disponíveis e suas vantagens e limitações, quais testes realizar para cada faixa etária e quando o encaminhamento para um especialista em alergia é apropriado.
desenvolvimento de alergia
o desenvolvimento de alergia envolve a formação do anticorpo IgE: quanto maior o nível de anticorpos IgE, maior a manifestação de sintomas de alergia. A formação de IgE depende de influências genéticas e ambientais complexas, 1 que só agora estão sendo elucidadas. A presença de IgE sozinha não leva necessariamente a reações alérgicas.
a alergia se desenvolve em 2 etapas: Sensibilização, na qual a IgE se liga aos mastócitos que residem sob a superfície dos tecidos do trato respiratório, trato gastrointestinal e pele; e reexposição da pessoa sensibilizada ao alérgeno (ou fatores alérgicos). Quando alérgenos suficientes se ligam à IgE que já está presente nos mastócitos, os mastócitos são ativados e liberam grânulos mediadores nos tecidos circundantes. Uma alergia é a resposta do tecido a esses mediadores. Os mediadores mais comuns-histamina, fator de ativação do platelet, leucotrienos e prostaglandina D-aumentam a permeabilidade vascular, dilatam os vasos, contraem o músculo liso, causam broncoespasmo e convocam células inflamatórias. A maioria das reações mediadas por IgE ocorre dentro de minutos a algumas horas após a exposição (embora as manifestações de reações não mediadas por IgE–principalmente GI-possam ser atrasadas por várias horas ou mesmo dias).
os distúrbios alérgicos são classificados da seguinte forma, dependendo do órgão alvo primário: asma alérgica, rinite alérgica, conjuntivite alérgica, urticária, angioedema, dermatite atópica (eczema), alergia alimentar, alergia a picadas de insetos, alergia a medicamentos e alergia ao látex. O distúrbio alérgico mais grave, a anafilaxia, pode envolver simultaneamente os sistemas respiratório, cardiovascular e gastrointestinal e pode ser causado por alergias a alimentos, drogas, picadas de insetos ou látex. Mortes foram relatadas com todos esses distúrbios.
tipos de testes de alergia
devido ao papel da IgE na evolução dos sintomas de alergia, o ensaio mais conveniente usado na prática clínica é a medição da IgE.2-10 a próxima ferramenta mais comumente usada é o oral food challenge, 11,12 em que os alérgenos alimentares suspeitos são introduzidos de forma graduada para determinar se os sintomas de alergia podem ser reproduzidos. O terceiro teste mais comum é a medição do nível sérico de triptase para determinar se o paciente teve uma reação anafilática.13,14
IgE TESTING
IgE pode ser medido de 2 maneiras: pelo nível total de IgE sérica ou pela quantidade de anticorpo IgE funcional para um determinado alérgeno. O nível total de IgE sérica ajuda o clínico a determinar se um paciente tem atopia, mas não indica qual alérgeno está causando a reação. Assim, o nível funcional de anticorpos IgE, medido in vitro (teste radioalergosorbente ) ou in vivo (teste cutâneo), é usado para identificar o alérgeno causador.
IgE sérica Total. Na maioria dos laboratórios, o nível total de IgE sérica é expresso em unidades internacionais por mililitro (1 UI é aproximadamente igual a 2 ng). Quando a quantidade excede o intervalo normal, conforme determinado pelo laboratório, o paciente é considerado alérgico (tem sensibilidade a certos alérgenos). Quando a manifestação clínica se correlaciona com o valor da IgE sérica total, considera-se que o paciente possui atopia. IgE, como outras imunoglobulinas, tende a se tornar mais elevado à medida que uma pessoa envelhece. Assim, para determinar o valor real da IgE sérica total, considere sempre o ponto de referência para a idade específica do paciente.2
RAST. Embora o teste de radioimunoensaio não seja mais usado, a medição do anticorpo IgE funcional no sangue ainda é chamada de RAST. Este teste é mais frequentemente realizado em laboratórios de referência especiais. Alguns kits comerciais estão disponíveis para uso no ambiente de consultório clínico; no entanto, é aconselhável que apenas a equipe de laboratório treinada conduza jejuns. Além disso, o equipamento de teste necessário requer uma calibração de rotina, mesmo se usado apenas esporadicamente.
RAST tem várias vantagens sobre os testes de alergia de pele:
| • | Menos desconfortável para o paciente. |
| • | mais seguro, sem risco de reação anafilática. |
| • | mais fácil de realizar em pacientes com lesões cutâneas extensas, como em um caso grave de dermatite atópica ou eczema (que é um problema comum em crianças). |
| • | os resultados não são afetados pelos medicamentos do paciente. |
| • | resultados Qualitativos, ou seja, a quantidade de IgE, pode ser usado para prever o resultado, como no caso da alergia alimentar ( |
Desvantagens do RAST comparado com um teste de alergia de pele incluem o seguinte:
| • | Resultados do teste estão atrasadas. |
| • | Vários testes podem exigir um grande volume de sangue, o que pode ser um desafio em crianças mais jovens. |
| • | é essencial uma interpretação cuidadosa dos resultados em relação ao paciente e à família do paciente. |
| • | Alto custo. |
| • | variabilidade entre laboratórios e métodos. |
| • | menos alérgenos são testados. |
| • | os Resultados são menos impressionantes para pacientes e pais. |
teste cutâneo de alergia. Um desafio direto do(s) antígeno (s) na pele é o teste de alergia mais utilizado na prática clínica. A técnica de picada, geralmente aplicada na pele das costas, é usada com mais frequência em crianças (Figura). Dispositivos que reduzem o trauma ao paciente estão disponíveis. Com esses dispositivos, pelo menos 40 antígenos podem ser facilmente aplicados nas costas, mesmo em crianças menores de 3 anos.
a resposta aos alérgenos é sempre comparada à histamina e à solução salina normal. O primeiro serve como um controle positivo para descartar a interferência do anti-histamínico. Este último serve como um controle negativo para descartar a pele sensível, como a observada em crianças com mastocitose. A reação positiva é lida como uma resposta de 3 mm ou mais ao tamanho da induração do controle negativo.
as vantagens do teste cutâneo de alergia em relação ao RAST incluem o seguinte:
Figura-os resultados de um teste cutâneo contra um painel de alimentos em uma criança de 11 meses são mostrados. A grande reação eritematosa com formação de pápula indica um resultado positivo. A lesão no canto inferior direito do painel é uma reação a um controle positivo usando histamina.
| • | resultados Rápidos-15 minutos após a aplicação do teste. |
| • | muitos alérgenos podem ser aplicados. |
| • | procedimento no escritório que é fácil de executar. |
| • | Baixo custo. |
| • | os resultados fornecem confirmação visual da reação. |
Desvantagens para o teste de alergia de pele incluem o seguinte:
| • | Afetado pelo uso de anti-histamínicos; os pacientes devem interromper o uso de anti-histamínicos antes do teste (3 dias para H de ação curta |
| • | resultados falso-positivos são mais comuns. |
| • | potencial para reações anafiláticas graves. |
| • | pacientes com lesões cutâneas ativas e extensas, como eczema ou dermatite atópica, não são candidatos ideais. |
| • | Requer pessoal treinado. |
o teste de alergia intradérmica não é mais considerado útil no fornecimento de novas informações.15
limitações do teste funcional de IgE. Existem vários fatores importantes a serem considerados ao decidir se um teste de alergia será útil.
Idade do paciente. A sensibilização alérgica leva tempo para se desenvolver. Com a sensibilidade limitada do RAST e do teste cutâneo, os valores de IgE podem não ser significativos porque os níveis podem ser Baixos.15 isto é especialmente verdadeiro em crianças.
número de alérgenos disponíveis. Os médicos devem confiar nas empresas para fornecer os reagentes de teste cutâneo ou RAST atualmente disponíveis-cada substância não pode ser testada de forma realista.
teste limitado de alergia a medicamentos. RAST está disponível para anticorpos IgE para penicilloil V ou G, O principal determinante da molécula de penicilina. O único teste cutâneo significativo disponível é para a penicilina G (para determinantes menores). A precisão dos testes cutâneos para outras drogas permanece conjectural.3,7
testes limitados para alergia à proteína do látex. Atualmente, o único teste disponível para o alérgeno do látex é RAST; os reagentes do teste da pele para o látex não foram aprovados pelo FDA.
anafilaxia. Durante a fase anérgica que se segue a um episódio de anafilaxia, os testes de IgE podem produzir resultados falsenegativos. Assim, um exame de IgE deve ser atrasado um mês em pacientes que tiveram anafilaxia.
que teste para que idade. Algumas regras podem ajudar a determinar a escolha do teste de alergia. Para um paciente com menos de 2 anos com dermatite atópica perceptível (eczema), um teste cutâneo para alergia alimentar é a escolha ideal. Em quase 70% desses pacientes, um alimento ofensivo será identificado.16,17 considere um teste de alergia em crianças com histórico de alergia a drogas,3,18 Látex,7,19 ou picada de inseto, independentemente da idade.8,20
porque a IgE no sangue ou nos mastócitos é menor em crianças, nem RAST nem testes cutâneos para alérgenos no ar podem produzir resultados significativos até que uma criança tenha 5 anos de idade. No entanto, em crianças de 5 anos ou menos, é prudente testar alérgenos internos, como ácaros, bolores, pêlos de animais, penas e baratas. Em crianças em idade escolar (6 anos ou mais), é útil testar alérgenos ao ar livre, como grama, árvore e pólen de ervas daninhas.21,22
para crianças com urticária ou angioedema, o teste de alergia é deixado a critério do médico, porque muitas vezes a busca por uma causa alérgica não é frutífera.19,20 um resumo dos reagentes de teste cutâneo para diferentes idades é fornecido na Tabela 2.
os pais estão sempre preocupados com o volume de sangue necessário para o teste de alergia in vitro; assim, o teste cutâneo continua sendo uma escolha atraente em crianças mais novas.
desafio alimentar ORAL
com o número de crianças com alergia alimentar aumentando em todo o Mundo,5 tornou-se mais um desafio distinguir a alergia alimentar de outras reações induzidas por alimentos. As reações aos alimentos incluem alergia alimentar verdadeira (mediada por IgE, não mediada por IgE ou uma reação combinada na qual mecanismos mediados por IgE e não IgE estão envolvidos) e intolerância alimentar (metabólica, farmacológica ou idiossincrática). As alergias alimentares não mediadas por IgE conhecidas incluem enteropatia induzida por proteína alimentar; enterocolite induzida por proteína alimentar; proctite induzida por proteína alimentar; doença celíaca; e esofagite eosinofílica alérgica, gastrite e gastroenterite.
um resultado positivo do teste de IgE para sensibilidade alimentar é por si só insuficiente para chegar ao diagnóstico de alergia alimentar. Quando o alimento infrator não foi identificado apesar de uma história completa e tentativa de documentar a sensibilização ou quando vários alimentos estão implicados, o desafio alimentar oral é usado para determinar qual dos alimentos suspeitos está causando sintomas.9 quando se suspeita de algo diferente de uma sensibilidade Igemediada, um desafio alimentar oral pode ser o único meio preciso de verificar o diagnóstico. Antes de um desafio alimentar oral, é apropriado impor uma dieta de eliminação para ver se os sintomas do paciente diminuem.
os desafios alimentares orais são categorizados em aberto, único-cego controlado por placebo e duplo-cego controlado por placebo. O último desses métodos é o atualmente recomendado. Os alimentos suspeitos de causar alergia são introduzidos lenta e constantemente, com 30 minutos entre cada alimentação. Os clínicos pediátricos que tentam um desafio alimentar oral devem ter acesso a equipamentos de resgate de emergência em caso de reação. Geralmente, este teste é melhor realizado no consultório de um especialista em alergia ou em um serviço de internação.
medição da triptase
em pacientes com suspeita de reação anafilática, a medição imediata da IgE é inútil devido à fase anérgica que se segue a um episódio anafilático. A triptase sérica atinge o pico de 60 a 90 minutos após o início dos sintomas de anafilaxia e pode permanecer elevada por até 5 horas. Em contraste, a histamina plasmática começa a subir dentro de 5 minutos, mas permanece elevada por 30 a 60 minutos.13 devido à sua meia-vida mais longa, a triptase sérica é usada para confirmar a reação anafilática de alergia grave. Um valor normal da triptase sérica é inferior a 10 ng / mL; quanto maior o valor, maior a sensibilidade. Em condições ideais, o valor preditivo positivo da triptase sérica pode ser de 92,6%; no entanto, o valor preditivo negativo é de apenas 52%.14
diagnosticar alergia
o algoritmo fornece um guia passo a passo para a avaliação de uma criança com sintomas alérgicos.
história médica. Um histórico médico detalhado pode fornecer informações significativas para uso no estabelecimento ou exclusão do diagnóstico de distúrbios alérgicos. Uma história típica de alergia inclui a idade no início dos sintomas, via de possível exposição, relação com a exposição alimentar ou ambiental (por exemplo, acidental, sazonal ou perene), natureza e curso da reação, eventos simultâneos (por exemplo, doença, exercício, ingestão de drogas), histórico alimentar e resposta ao tratamento administrado. Considere a história no contexto de uma relação de causa e efeito. Crianças com histórico pessoal ou familiar de doença atópica são mais propensas a ter condições alérgicas do que crianças sem esse histórico.
exame físico. Ao avaliar o paciente com suspeita de alergia, é importante distinguir sinais de alergia de outras doenças. A presença de shiners alérgicos, linhas Dennie, mucosa nasal pálida e inchada, aparência de paralelepípedos da parede faríngea, palato elevado, língua geográfica, boca aberta ou conjuntiva injetada são altamente sugestivas de rinite alérgica com conjuntivite. Uma parede torácica protuberante sugere asma crônica. Eczema ou dermatite atópica em crianças pequenas é indicativo de possível sensibilidade alimentar. O crescimento anormal pode sinalizar uma condição alérgica crônica (respiratória ou gastrointestinal).
testes laboratoriais iniciais. Dependendo do diagnóstico diferencial, testes preliminares podem ser necessários para descartar condições sistêmicas.
quando considerar um workup da alergia. Devido ao grande número de pacientes com sintomas de alergia, não é realista encaminhar todos eles para especialistas em alergia. Para a criança com sintomas de alergia persistentes ou agravantes de mais de 2 meses de duração, o clínico pediátrico pode iniciar testes de triagem para alérgenos com RAST após uma história cuidadosa e exame físico.
na Universidade da Flórida, 2 Painéis de RAST são usados para fins de triagem. Para doenças respiratórias, como rinite alérgica e asma, a lista de possíveis infratores inclui ácaros europeus do pó doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus); ácaros americanos do pó doméstico (Dermatophagoides farinae); os fungos Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum e Penicillium fumigatus; pêlos de gatos; pêlos de cães; e baratas. Para pacientes com suspeita de alergia alimentar, o painel RAST inclui leite de vaca, ovo, amendoim, soja, trigo, nozes, mariscos e peixes.
confirmação do diagnóstico. Para fins de verificação, testes adicionais (por exemplo, com um desafio alimentar oral) podem ser feitos a critério do médico. Como esses testes são temposconsumindo e requer assistência, recomenda-se encaminhar o paciente a um especialista em alergia (caixa).8
Quando Consulte um Especialista em Alergia
Considere a possibilidade de encaminhamento para um especialista em alergia nas seguintes configurações:
| • | doença Grave: |
| • | doença Persistente: |
| • | Doença progressiva: |
| • | doença Complexa: |
| • | Positivo RAST resultados: |
| • | Mais testes: |
| • | Rápida dessensibilização para interações reação de hipersensibilidade: |
| • | Educação ou tratamento de longo prazo: |
| • | Afetado o crescimento: |
RAST, radioallergosorbent test.
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