rezumat: pentru copilul cu simptome alergice persistente sau agravante de mai mult de 2 luni, poate fi inițiat un test radioalergosorbant de screening după un istoric atent și o examinare fizică. În lucrare, fiți atenți la „strălucirea” alergică și la alte semne de tulburări alergice (de exemplu, un perete toracic bombat este sugestiv pentru astmul cronic). Testarea pielii, efectuată pe pielea spatelui, este cel mai frecvent utilizat test de alergie. La pacienții cu vârsta sub 2 ani cu dermatită atopică (eczemă), un test pentru alergia alimentară identifică frecvent un aliment ofensator. Este prudent să se testeze alergenii de interior la copiii cu vârsta sub 5 ani și să se întârzie testarea alergenilor de exterior până la 6 ani sau mai mult. Luați în considerare un test de alergie la copiii cu antecedente de alergie la medicamente, latex sau insecte, indiferent de vârstă. Testarea ulterioară (de exemplu, cu o provocare alimentară orală) se poate face la discreția clinicianului. Deoarece astfel de teste sunt timpulconsumând și necesită asistență, se recomandă trimiterea pacientului la un specialist în alergii.
testarea alergiei poate ajuta la diagnosticarea tulburărilor alergice; cu toate acestea, nu este diagnostic. În cazul testelor cutanate, în special, un rezultat pozitiv nu indică neapărat alergie clinică, iar un rezultat negativ nu exclude întotdeauna relevanța clinică. Rezultatele testelor de alergie servesc doar ca confirmare a acurateței istoricului pacientului și a rezultatelor examinării fizice și trebuie utilizate cu discreție. În cel mai bun caz, rezultatele testelor de alergie pot oferi un mijloc de consiliere a pacientului și a părinților pentru a evita alergenii jignitori care pot pune viața în pericol. Ele pot oferi, de asemenea, o bază pentru imunoterapie în cazurile de alergie la medicamente (desensibilizare rapidă) sau alergie respiratorie (desensibilizare alergică pe termen lung).
în acest articol, ofer un ghid pas cu pas pentru evaluarea copiilor cu simptome alergice. Accentul se pune pe tipurile de teste de alergie disponibile și avantajele și limitările acestora, pe care testele trebuie efectuate pentru fiecare grupă de vârstă și atunci când este adecvată trimiterea la un specialist în alergii.
dezvoltarea alergiei
dezvoltarea alergiei implică formarea anticorpului IgE: cu cât este mai mare nivelul anticorpilor IgE, cu atât este mai mare manifestarea simptomelor alergice. Formarea IgE depinde de influențele genetice și de mediu complexe, 1 care sunt abia acum elucidate. Prezența IgE singură nu duce neapărat la reacții alergice.
alergia se dezvoltă în 2 etape: sensibilizarea, în care IgE se atașează de celulele mastocite care se află sub suprafața țesuturilor tractului respirator, tractului GI și pielii; și re-expunerea persoanei sensibilizate la alergen (sau factori alergici). Atunci când suficient de alergeni se leagă de IgE care este deja prezent pe celulele mastocite, celulele mastocite devin activate și eliberează granule mediator în țesuturile înconjurătoare. O alergie este răspunsul țesutului la acești mediatori. Cei mai comuni mediatori-histamina, plateletafactorul de activare, leucotrienele și prostaglandina D-cresc permeabilitatea vasculară, dilată vasele, contractă mușchiul neted, provoacă bronhospasm și convoacă celulele inflamatorii. Majoritatea reacțiilor mediate de IgE apar în câteva minute până la câteva ore după expunere (deși manifestările reacțiilor mediate non–IgE-în mare parte GI – pot fi întârziate timp de câteva ore sau chiar zile).
tulburările alergice sunt clasificate după cum urmează, în funcție de organul țintă principal: astm alergic, rinită alergică, conjunctivită alergică, urticarie, angioedem, dermatită atopică (eczemă), alergie alimentară, alergie la înțepături de insecte, alergie la medicamente și alergie la latex. Cea mai severă tulburare alergică, anafilaxia, poate implica simultan sistemele respiratorii, cardiovasculare și GI și poate fi cauzată de alergii la alimente, medicamente, înțepături de insecte sau latex. Au fost raportate decese cu toate aceste tulburări.
tipuri de teste alergice
datorită rolului IgE în evoluția simptomelor alergice, cel mai convenabil test utilizat în practica clinică este măsurarea IgE.2-10 următorul instrument cel mai frecvent utilizat este provocarea alimentară orală, 11,12 în care alergenii alimentari suspectați sunt introduși într-un mod gradat pentru a determina dacă simptomele alergiei pot fi reproduse. Al treilea test cel mai frecvent este măsurarea nivelului seric de triptază pentru a determina dacă pacientul a avut o reacție anafilactică.13,14
testarea IgE
IgE poate fi măsurată în 2 moduri: prin nivelul total de IgE seric sau prin cantitatea de anticorp IgE funcțional la un anumit alergen. Nivelul total de IgE seric ajută clinicianul să determine dacă un pacient are atopie, dar nu indică ce alergen provoacă reacția. Astfel, nivelul de anticorpi IgE funcțional, măsurat in vitro (test radioallergosorbent ) sau in vivo (testarea pielii), este utilizat pentru a identifica alergenul cauzal.
IgE seric Total. În majoritatea laboratoarelor, nivelul total de IgE seric este exprimat în unități internaționale pe mililitru (1 UI este aproximativ egal cu 2 ng). Când cantitatea depășește intervalul normal, determinat de laborator, pacientul este considerat alergic (are sensibilitate la anumiți alergeni). Când manifestarea clinică se corelează cu valoarea IgE serică totală, pacientul este considerat a avea atopie. IgE, ca și alte imunoglobuline, tinde să devină mai ridicată pe măsură ce o persoană îmbătrânește. Astfel, pentru a determina valoarea reală a IgE seric total, luați în considerare întotdeauna punctul de referință pentru vârsta specifică a pacientului.2
RAST. Deși testul radioimunoanalizei nu mai este utilizat, Măsurarea anticorpului IgE funcțional în sânge este încă denumită RAST. Acest test este cel mai adesea efectuat în laboratoare speciale de referință. Unele kituri comerciale sunt disponibile pentru utilizare în cadrul cabinetului clinic; cu toate acestea, este recomandabil ca numai personalul de laborator instruit să efectueze Rast-uri. De asemenea, echipamentul de testare necesar necesită o calibrare de rutină, chiar dacă este utilizat doar sporadic.
RAST are mai multe avantaje față de testele cutanate alergice:
| • | mai puțin inconfortabil pentru pacient. |
| • | mai sigur, fără riscul unei reacții anafilactice. |
| • | mai ușor de efectuat la pacienții cu leziuni cutanate extinse, cum ar fi într-un caz sever de dermatită atopică sau eczemă (care este o problemă frecventă la copii). |
| • | rezultatele nu sunt afectate de medicamentele pacientului. |
| • | rezultatele calitative, adică cantitatea de IgE, pot fi utilizate pentru a prezice rezultatul, ca în cazul alergiilor alimentare( |
dezavantajele RAST comparativ cu un test de piele alergic includ următoarele:
| • | rezultatele testelor sunt întârziate. |
| • | testele Multiple pot necesita un volum mare de sânge, ceea ce poate fi dificil la copiii mai mici. |
| • | interpretarea atentă a rezultatelor în raport cu pacientul și familia pacientului este esențială. |
| • | cost ridicat. |
| • | variabilitatea între laboratoare și metode. |
| • | sunt testați mai puțini alergeni. |
| • | rezultatele sunt mai puțin impresionante pentru pacienți și părinți. |
test de piele alergic. O provocare directă a antigenului(antigenilor) pe piele este cel mai utilizat test de alergie în practica clinică. Tehnica prick, aplicată de obicei pe pielea spatelui, este folosită cel mai adesea la copii (figura). Sunt disponibile dispozitive care reduc trauma pacientului. Cu astfel de dispozitive, cel puțin 40 de antigene pot fi aplicate cu ușurință pe spate, chiar și la copiii mai mici de 3 ani.
răspunsul la alergeni este întotdeauna comparat cu cel al histaminei și Salinei normale. Primul servește ca un control pozitiv pentru a exclude interferențele de la antihistaminic. Acesta din urmă servește ca un control negativ pentru a exclude pielea sensibilă, cum ar fi cea observată la copiii cu mastocitoză. Reacția pozitivă este citită ca un răspuns de 3 mm sau mai mult la dimensiunea indurației controlului negativ.
avantajele testării cutanate alergice față de RAST includ următoarele:
figura-sunt prezentate rezultatele unui test de înțepătură a pielii împotriva unui panou de alimente la un copil de 11 luni. Reacția eritematoasă mare cu formarea wheal indică un rezultat pozitiv. Leziunea din partea dreaptă jos a panoului este o reacție la un control pozitiv folosind histamină.
| • | rezultate rapide-15 minute după aplicarea testului. |
| • | se pot aplica mulți alergeni. |
| • | procedura în birou, care este ușor de efectuat. |
| • | cost redus. |
| • | rezultatele oferă confirmarea vizuală a reacției. |
dezavantajele testului cutanat alergic includ următoarele:
| • | afectate de utilizarea antihistaminelor; pacienții trebuie să întrerupă utilizarea antihistaminică înainte de test (3 zile pentru H cu acțiune scurtă |
| • | rezultatele fals pozitive sunt mai frecvente. |
| • | potențial de reacții anafilactice severe. |
| • | pacienții cu leziuni cutanate active și extinse, cum ar fi eczema sau dermatita atopică, nu sunt candidați ideali. |
| • | necesită personal instruit. |
testarea alergiei intradermice nu mai este considerată utilă în furnizarea de informații noi.15
limitări ale testării IgE funcționale. Există mai mulți factori importanți de luat în considerare atunci când se decide dacă un test de alergie va fi util.
vârsta pacientului. Sensibilizarea alergică necesită timp pentru a se dezvolta. Cu sensibilitatea limitată atât a testului RAST, cât și a testului cutanat, valorile IgE pot să nu fie semnificative, deoarece nivelurile pot fi scăzute.15 Acest lucru este valabil mai ales la copii.
numărul de alergeni disponibili. Clinicienii trebuie să se bazeze pe companii pentru a furniza reactivii de testare a pielii sau RAST disponibili în prezent-fiecare substanță nu poate fi testată în mod realist.
testarea limitată a alergiilor la medicamente. RAST este disponibil pentru anticorpii IgE la peniciloil V sau G, determinantul major al moleculei de penicilină. Singurul test de piele Semnificativ Disponibil este pentru penicilina G (pentru determinanți minori). Precizia testelor cutanate pentru alte medicamente rămâne conjecturală.3,7
testare limitată pentru alergia la proteinele din latex. În prezent, singurul test disponibil pentru alergenul din latex este RAST; reactivii de testare a pielii pentru latex nu au fost aprobați de FDA.
anafilaxie. În timpul fazei anergice care urmează unui episod de anafilaxie, testele IgE pot produce rezultate falsenegative. Astfel, o examinare IgE ar trebui amânată cu o lună la pacienții care au avut anafilaxie.
ce test pentru ce vârstă. Câteva reguli pot ajuta la determinarea alegerii testului de alergie. Pentru un pacient mai mic de 2 ani cu dermatită atopică vizibilă (eczemă), un test de piele pentru alergia alimentară este o alegere ideală. La aproape 70% dintre acești pacienți, va fi identificat un aliment ofensator.16,17 luați în considerare un test de alergie la copiii cu antecedente de droguri,3,18 latex,7,19 sau alergie la intepaturi de insecte, indiferent de vârstă.8,20
deoarece IgE în sânge sau pe mastocite este mai mică la copii, nici RAST, nici testele cutanate pentru alergeni din aer nu pot produce rezultate semnificative până când un copil are vârsta de 5 ani. Cu toate acestea, la copiii cu vârsta de 5 ani și mai mici, este prudent să se testeze alergenii din interior, cum ar fi acarienii de praf din casă, mucegaiurile, părul animalelor, penele și gândacii. La copiii școlari (6 ani și peste), este util să se testeze alergenii în aer liber, cum ar fi iarba, copacul și polenul de buruieni.21,22
pentru copiii cu urticarie sau angioedem, testarea alergiei este lăsată la discreția clinicianului, deoarece adesea căutarea unei cauze alergice nu este fructuoasă.19,20 un rezumat al reactivilor de testare a pielii pentru diferite vârste este prezentat în tabelul 2.
părinții sunt întotdeauna preocupați de volumul de sânge necesar pentru testarea alergiei in vitro; astfel, testul cutanat rămâne o alegere atractivă la copiii mai mici.
ORAL food CHALLENGE
odată cu creșterea numărului de copii cu alergie alimentară la nivel mondial,5 a devenit mai mult o provocare să distingem alergia alimentară de alte reacții induse de alimente. Reacțiile la alimente includ atât alergia alimentară adevărată (mediată de IgE, non-IgE–mediată sau o reacție combinată în care sunt implicate atât mecanisme mediate de IgE, cât și non-IgE) și intoleranța alimentară (metabolică, farmacologică sau idiosincratică). Alergiile alimentare cunoscute care nu sunt mediate de IgE includ enteropatia indusă de proteine alimentare; enterocolita indusă de proteine alimentare; proctita indusă de proteine alimentare; boala celiacă; și esofagită eozinofilă alergică, gastrită și gastroenterită.
un rezultat pozitiv al testului IgE pentru sensibilitatea alimentară este în sine insuficient pentru a ajunge la diagnosticul de alergie alimentară. Atunci când alimentele ofensatoare nu au fost identificate în ciuda unui istoric amănunțit și a încercării de a documenta sensibilizarea sau când sunt implicate mai multe alimente, provocarea alimentară orală este utilizată pentru a determina care dintre alimentele suspectate cauzează simptome.9 Când se suspectează altceva decât o sensibilitate Igemediată, o provocare alimentară orală poate fi singurul mijloc precis de verificare a diagnosticului. Înainte de o provocare alimentară orală, este adecvat să se aplice o dietă de eliminare pentru a vedea dacă simptomele pacientului scad.
provocările alimentare orale sunt clasificate în deschis, placebo-controlat cu un singur orb și dublu-orb placebo-controlat. Ultima dintre aceste metode este cea recomandată în prezent. Alimentele suspectate de a provoca alergii sunt introduse încet și constant, cu 30 de minute între fiecare hrănire. Clinicienii pediatrici care încearcă o provocare alimentară orală trebuie să aibă acces la echipamente de salvare de urgență în cazul unei reacții. În general, acest test este cel mai bine efectuat în biroul unui specialist în alergii sau într-un serviciu de spitalizare.
măsurarea TRIPTAZEI
la pacienții cu suspiciune de reacție anafilactică, măsurarea imediată a IgE nu este utilă din cauza fazei anergice care urmează unui episod anafilactic. Triptaza serică atinge vârfurile la 60 până la 90 de minute după apariția simptomelor de anafilaxie și poate rămâne ridicată până la 5 ore. În schimb, histamina plasmatică începe să crească în 5 minute, dar rămâne ridicată timp de 30 până la 60 de minute.13 datorită timpului de înjumătățire mai lung, triptaza serică este utilizată pentru a confirma reacția anafilactică a alergiilor severe. O valoare normală a triptazei serice este mai mică de 10 ng/mL; cu cât valoarea este mai mare, cu atât sensibilitatea este mai mare. În condiții ideale, valoarea predictivă pozitivă a triptazei serice poate fi de 92,6%; cu toate acestea, valoarea predictivă negativă este de numai 52%.14
diagnosticarea alergiei
algoritmul oferă un ghid pas cu pas pentru evaluarea unui copil cu simptome alergice.
istoric Medical. Un istoric medical detaliat poate oferi informații semnificative pentru a fi utilizate în stabilirea sau excluderea diagnosticului tulburărilor alergice. Un istoric tipic de alergie include vârsta la debutul simptomelor, calea de expunere posibilă, relația cu alimentele sau expunerea la mediu (de exemplu, accidentală, sezonieră sau perenă), natura și cursul reacției, evenimente concurente (de exemplu, boală, exerciții fizice, ingestia de medicamente), Istoricul hrănirii și răspunsul la tratamentul administrat. Luați în considerare istoria în contextul unei relații cauză-efect. Copiii cu antecedente personale sau familiale de boală atopică sunt mai predispuși să aibă afecțiuni alergice decât copiii fără astfel de antecedente.
examen fizic. La evaluarea pacientului cu alergie suspectată, este important să se distingă semnele de alergie de alte boli. Prezența strălucitorilor alergici, a liniilor Dennie, a mucoasei nazale palide și umflate, a aspectului pietruit al peretelui faringian, a Palatului ridicat, a limbii geografice, a gurii căscate sau a conjunctivelor injectate sunt foarte sugestive pentru rinita alergică cu conjunctivită. Un perete toracic bombat este sugestiv pentru astmul cronic. Eczema sau dermatita atopică la copiii mici indică o posibilă sensibilitate alimentară. Creșterea anormală poate semnala o afecțiune alergică cronică (respiratorie sau GI).
testele inițiale de laborator. În funcție de diagnosticul diferențial, testarea preliminară poate fi necesară pentru a exclude condițiile sistemice.
când să ia în considerare o alergie workup. Din cauza numărului mare de pacienți cu simptome de alergie, este nerealist să se adreseze tuturor specialiștilor în alergii. Pentru copilul cu simptome alergice persistente sau agravante de mai mult de 2 luni, medicul pediatru poate iniția teste de screening pentru alergeni cu RAST după un istoric atent și examen fizic.
la Universitatea din Florida, 2 panouri de RAST sunt utilizate în scopuri de screening. Pentru bolile respiratorii, cum ar fi rinita alergică și astmul, lista posibililor infractori include acarienii europeni de praf de casă (Dermatophagoides pteronyssinus); acarienii americani de praf de casă (Dermatophagoides farinae); ciupercile Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum și Penicillium fumigatus; pisica de pisică; câine de câine; și gândaci. Pentru pacienții cu alergie alimentară suspectată, panoul RAST include lapte de vacă, ou, arahide, soia, grâu, nuci de copac, crustacee și pește.
confirmarea diagnosticului. În scopuri de verificare, testarea suplimentară (de exemplu, cu o provocare alimentară orală) se poate face la discreția clinicianului. Deoarece astfel de teste sunt timpulconsumând și necesită asistență, se recomandă trimiterea pacientului la un specialist în alergii (cutie).8
când să consultați un specialist în alergii
luați în considerare trimiterea la un specialist în alergii în următoarele setări:
| • | boală severă: |
| • | boala persistentă: |
| • | boala progresivă: |
| • | boala complexă: |
| • | rezultate pozitive RAST: |
| • | teste suplimentare: |
| • | desensibilizare rapidă pentru reacția de hipersensibilitate la medicament: |
| • | educație sau tratament pe termen lung: |
| • | creșterea afectată: |
RAST, test radioallergosorbent.
referințe: 1. Moss MH, Horwitz RJ, Lemanske RF. Boala alergică: Fiziopatologie și imunopatologie. În: Lieberman P, Anderson JA, eds. Boli alergice: diagnostic și tratament. A 2-a ed. Totowa, NJ: Humana Press; 2000: 1-16.
2. Huang SW. Copilul șuierător: candidat pentru alergie? J Respir Dis. 1998;19:765-773.
3. Ponvert C, Weilenmann C, Wassenberg J, și colab. Alergie la antibiotice betalactam la copii: un studiu prospectiv de urmărire la copii retrași după răspunsuri negative la testele cutanate și de provocare. Alergie. 2007;62:42-46.
4. Huang SW. Urmărirea copiilor cu rinită și tuse asociată cu alergia la lapte. Alergie Pediatrică Immunol. 2007;18:81-85.
5. Ramesh S. prezentare generală a alergiilor alimentare la copii. Clin Rev Alergie Immunol. 2008;34:217-230.
6. Calvani M, Alessandri C, Frediani T, și colab. Corelația dintre testul prick pielii folosind extract comercial de proteine din lapte de vacă și lapte proaspăt și provocări alimentare . Alergie Pediatrică Immunol. 2007;18:583-588.
7. Rebelo Gomes E, Fonseca J, Araujo L, și colab. Cererile de alergie la medicamente la copii: de la auto-raportare la diagnosticul confirmat. Clin Exp Alergie. 2008;38:191-198.
8. Robinson M, Smart J. testarea alergiei și trimiterea la copii. Aust Fam Medic. 2008;37:210-213.
9. Berni Canani R, Ruotolo s, Discepolo V, Troncone R. diagnosticul alergiilor alimentare la copii. Curr Opin Pediatr. 2008;20:584-589.
10. Stapel deci, Asero R, Ballmer-Weber BK, și colab; Eaaci Task Force. Testarea IgG4 împotriva alimentelor nu este recomandată ca instrument de diagnosticare: raportul Eaaci Task Force. Alergie. 2008;63:793-796.
11. Cavaler AK, Bahna SL. Diagnosticul alergiilor alimentare. Pediatrul Ann. 2006;35:709-714.
12. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U și colab.; Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică. Standardizarea provocărilor alimentare la pacienții cu reacții imediate la alimente-document de poziție al Academiei Europene de Alergologie și Imunologie Clinică. Alergie. 2004;59:690-697.
13. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B și colab. Markeri biochimici ai reacțiilor anafilactoide la medicamente. Compararea histaminei plasmatice și a triptazei. Anesteziologie. 1991;75:945-949.
14. Tanus T, minele D, Atkins PC, Levinson ai. Triptaza serică în anafilaxia idiopatică: un raport de caz și o revizuire a literaturii. Ann Emerg Med. 1994; 24:104-107.
15. Ownde Dr. semnificația clinică a imunoglobulinei E. În: Middleton e, Reed CE, Ellis EF și colab., eds. Alergie :Principii & Practică. Ediția a 5-a. St Louis: Mosby; 1998: 770-782.
16. Celik-Bilgili s, Mehl A, Verstege a și colab. Valoarea predictivă a nivelurilor specifice de imunoglobulină E din ser pentru rezultatul provocărilor alimentare orale. Clin Exp Alergie. 2005;35:268-273.
17. Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C și colab. Valoarea predictivă a pielii prick test weal dimensiune pentru rezultatul provocărilor alimentare orale. Clin Exp Alergie. 2005;35:1220-1226.
18. Huang SW, Borum PR. Studiul erupțiilor cutanate după utilizarea antibioticelor la copiii mici. Clin Pediatr (Phila). 1998;37:601-607.
19. Novembre E, Cianferoni A, Mori F și colab. Urticarie și urticarie legate de starea / boala pielii la copii. Eur Ann Alergie Clin Immunol. 2008;40:5-13.
20. Zingale LC, Beltrami L, Zanichelli A, și colab. Angioedem fără urticarie: un studiu clinic mare. CMAJ. 2006;175:1065-1070.
21. Asarnoj A, Ostblom E, Kull I, și colab. Sensibilizarea la alergenii inhalanți între 4 și 8 ani este un proces dinamic: rezultă din cohorta de naștere BAMSE. Clin Exp Alergie. 2008;38:1507-1513.
22. Matricardi PM, Rockelbrink A, Keil T și colab. Evoluția dinamică a imunoglobulinei serice E la alergenii aerieni de-a lungul copilăriei: rezultate din studiul de alergie Multi-centru cohorta nașterii. Clin Exp Alergie. 2009;39:1551-1557.
23. Sampson HA, Ho DG. Relația dintre concentrațiile IgE specifice alimentelor și riscul de provocări alimentare pozitive la copii și adolescenți. J Alergie Clin Immunol. 1997;100:444-451.