Allergitestning hos barn: vilket Test när?

sammanfattning: för barnet med ihållande eller förvärrade allergysymtom på mer än 2 månaders varaktighet kan ett screeningradioallergosorbent-test initieras efter en noggrann historia och fysisk undersökning. I upparbetningen, var uppmärksam på allergiska” shiners ” och andra tecken på allergiska störningar (t.ex. en utbuktande bröstvägg tyder på kronisk astma). Hudtestning, utförd på ryggens hud, är det vanligaste allergitestet. Hos patienter yngre än 2 år med atopisk dermatit (eksem) identifierar ett test för matallergi ofta en kränkande mat. Det är klokt att testa för inomhusallergener hos barn yngre än 5 år och att fördröja testning för utomhusallergener till 6 år eller äldre. Överväg ett allergitest hos barn med en historia av drog -, latex-eller insektsallergi oavsett ålder. Ytterligare testning (t.ex. med en oral matutmaning) kan göras efter klinikerns gottfinnande. Eftersom sådana tester är tidkonsumerar och kräver hjälp, rekommenderas att patienten hänvisas till en allergispecialist.

allergitestning kan hjälpa diagnosen allergiska störningar; det är dock inte diagnostiskt. I synnerhet vid hudtestning indikerar ett positivt resultat inte nödvändigtvis klinisk allergi, och ett negativt resultat utesluter inte alltid klinisk relevans. Allergitestresultat tjänar endast som bekräftelse på noggrannheten i patientens historia och fysiska undersökningsresultat och bör användas med diskretion. I bästa fall kan allergitestresultat erbjuda ett sätt att råda patienten och föräldrarna att undvika att kränka allergener som kan vara potentiellt livshotande. De kan också ge en grund för immunterapi vid läkemedelsallergi (snabb desensibilisering) eller andningsallergi (långvarig allergidesensibilisering).

i den här artikeln ger jag en steg-för-steg-guide för utvärdering av barn med allergysymtom. Fokus ligger på vilka typer av allergitester som finns tillgängliga och deras fördelar och begränsningar, vilka tester som ska utföras för varje åldersgrupp, och när hänvisning till en allergispecialist är lämplig.

allergiutveckling

utvecklingen av allergi innebär bildandet av IgE-antikroppen: ju högre IgE-antikroppsnivå, desto större manifestation av allergysymtom. IgE-bildning beror på komplexa genetiska och miljömässiga influenser,1 som först nu belyses. Förekomsten av IgE ensam leder inte nödvändigtvis till allergiska reaktioner.

allergi utvecklas i 2 steg: sensibilisering, där ige fäster vid mastceller som ligger under ytan av vävnader i luftvägarna, GI-kanalen och huden; och återexponering av den sensibiliserade personen för allergenet (eller allergiska faktorer). När tillräckligt med allergener binder till IgE som redan finns på mastcellerna aktiveras mastcellerna och frigör mediatorgranuler i de omgivande vävnaderna. En allergi är vävnadens svar på dessa medlare. De vanligaste mediatorerna-histamin, plattoraktiverande faktor, leukotriener och prostaglandin D-ökar vaskulär permeabilitet, dilaterar kärl, kontraherar glattmuskel, orsakar bronkospasm och kallar inflammatoriska celler. De flesta IgE–medierade reaktioner inträffar inom några minuter till några timmar efter exponering (även om manifestationerna av icke-ige – medierade reaktioner-mestadels GI-kan försenas i flera timmar eller till och med dagar).

allergiska störningar klassificeras enligt följande, beroende på det primära målorganet: allergisk astma, allergisk rinit, allergisk konjunktivit, urtikaria, angioödem, atopisk dermatit (eksem), matallergi, insektsallergi, läkemedelsallergi och latexallergi. Den allvarligaste allergiska störningen, anafylaxi, kan samtidigt involvera andnings -, hjärt-och GI-systemen och kan orsakas av allergier mot mat, droger, insektsstick eller latex. Dödsfall har rapporterats med alla dessa störningar.

typer av allergitestning

på grund av IgE: s roll i utvecklingen av allergysymtom är den mest praktiska analysen som används i klinisk praxis mätningen av IgE.2-10 det näst vanligaste verktyget är oral food challenge, 11,12 där misstänkta matallergener introduceras på ett graderat sätt för att avgöra om allergysymtom kan reproduceras. Det tredje vanligaste testet är mätningen av tryptasnivån i serum för att avgöra om patienten har haft en anafylaktisk reaktion.13,14

IgE-testning

IgE kan mätas på 2 sätt: med den totala serum-IgE-nivån eller med mängden funktionell IgE-antikropp mot ett visst allergen. Den totala serum-IgE-nivån hjälper läkaren att avgöra om en patient har atopi, men det indikerar inte vilket allergen som orsakar reaktionen. Således används den funktionella IgE-antikroppsnivån, uppmätt in vitro (radioallergosorbent-test ) eller in vivo (hudtestning) för att identifiera det orsakande allergenet.

totalt serum IgE. I de flesta laboratorier uttrycks den totala serum-IgE-nivån i internationella enheter per milliliter (1 IE är ungefär lika med 2 ng). När mängden överstiger det normala intervallet, som bestäms av laboratoriet, anses patienten vara allergisk (har känslighet för vissa allergener). När den kliniska manifestationen korrelerar med värdet av totalt serum IgE anses patienten ha atopi. IgE, som andra immunoglobuliner, tenderar att bli mer förhöjda när en person åldras. För att bestämma det verkliga värdet av totalt serum IgE, överväga alltid referenspunkten för patientens specifika ålder.2

RAST. Även om radioimmunoassay-testet inte längre används, kallas mätningen av funktionell IgE-antikropp i blodet fortfarande RAST. Detta test utförs oftast i speciella referenslaboratorier. Vissa kommersiella Kit är tillgängliga för användning i klinisk kontorsinställning; det är dock tillrådligt att endast utbildad laboratoriepersonal utför RASTs. Den nödvändiga testutrustningen kräver också en rutinmässig kalibrering även om den endast används sporadiskt.

RAST har flera fördelar jämfört med allergi hudtester:

nackdelar med RAST jämfört med ett allergihudtest inkluderar följande:

allergi hudtest. En direkt utmaning av antigen (er) på huden är det mest använda allergitestet i klinisk praxis. Pricktekniken, som vanligtvis appliceras på ryggens hud, används oftast hos barn (Figur). Enheter som minskar trauma till patienten är tillgängliga. Med sådana anordningar kan minst 40 antigener lätt appliceras på baksidan, även hos barn yngre än 3 år.

svaret på allergener jämförs alltid med histamin och normal saltlösning. Den förstnämnda fungerar som en positiv kontroll för att utesluta störningar från antihistamin. Den senare fungerar som en negativ kontroll för att utesluta känslig hud, som den som ses hos barn med mastocytos. Den positiva reaktionen läses som ett 3 mm eller mer svar på storleken på induration av den negativa kontrollen.

fördelar med allergi hud testning över RAST inkluderar följande:

figur-resultat av ett hudpricktest mot en matpanel i ett 11 månader gammalt barn visas. Den stora erytematösa reaktionen med whealbildning indikerar ett positivt resultat. Lesionen längst ner till höger på panelen är en reaktion på en positiv kontroll med histamin.

nackdelar med allergi hudtest inkluderar följande:

Intradermal allergitestning anses inte längre vara användbar för att tillhandahålla ny information.15

begränsningar av funktionell IgE-testning. Det finns flera viktiga faktorer att tänka på när man bestämmer om ett allergitest kommer att vara användbart.

patientens ålder. Allergisk sensibilisering tar tid att utvecklas. Med den begränsade känsligheten hos både RAST-och hudtestet kan IgE-värden inte vara meningsfulla eftersom nivåerna kan vara låga.15 Detta gäller särskilt hos barn.

antal tillgängliga allergener. Kliniker måste förlita sig på företag för att tillhandahålla hudtestreagenser eller RAST som för närvarande finns tillgängliga-varje ämne kan inte realistiskt testas.

begränsad läkemedelsallergitestning. RAST är tillgängligt för IgE-antikroppar mot penicilloyl V eller G, den viktigaste determinanten av penicillinmolekylen. Det enda meningsfulla hudtestet som finns tillgängligt är för penicillin G (för mindre determinanter). Noggrannheten i hudtest för andra droger förblir gissningar.3,7

begränsad testning för latexproteinallergi. För närvarande är det enda testet tillgängligt för latexallergen RAST; hudtestreagenser för latex har inte godkänts av FDA.

anafylaxi. Under den anergiska fasen som följer en episod av anafylaxi kan IgE-test ge falsenegativa resultat. Således bör en IgE-upparbetning försenas en månad hos patienter som har haft anafylaksi.

vilket test för vilken ålder. Några regler kan hjälpa till att bestämma valet av allergitest. För en patient yngre än 2 år med märkbar atopisk dermatit (eksem) är ett hudtest för matallergi ett idealiskt val. Hos nästan 70% av dessa patienter kommer en kränkande mat att identifieras.16,17 Tänk på ett allergitest hos barn med en historia av läkemedel,3,18 latex,7,19 eller insektsstingallergi oavsett ålder.8,20

eftersom IgE i blod eller på mastceller är lägre hos barn kan varken RAST eller hudtest för luftburna allergener ge meningsfulla resultat förrän ett barn är 5 år gammalt. Men hos barn 5 år och yngre är det klokt att testa för inomhusallergener, såsom husdammkvalster, mögel, djurdander, fjädrar och kackerlackor. Hos skolade barn (6 år och äldre) är det bra att testa för utomhusallergener, såsom gräs, träd och ogräspollen.21,22

för barn med urtikaria eller angioödem lämnas allergitestning till läkaren, eftersom sökandet efter en allergisk orsak ofta inte är fruktbart.19,20 en sammanfattning av hudtestreagenser för olika åldrar finns i Tabell 2.

föräldrar är alltid oroade över blodvolymen som behövs för in vitro-allergitestning; således är hudtestet ett attraktivt val hos yngre barn.

ORAL FOOD CHALLENGE

med antalet barn med matallergi ökar över hela världen,5 det har blivit mer av en utmaning att skilja matallergi från andra livsmedelsinducerade reaktioner. Reaktioner på mat inkluderar både sann matallergi (IgE–medierad, icke-IgE – medierad eller en kombinerad reaktion där både IgE–och icke-IgE-medierade mekanismer är involverade) och matintolerans (metabolisk, farmakologisk eller idiosynkratisk). De kända icke-IgE-medierade matallergierna inkluderar matproteininducerad enteropati; matproteininducerad enterokolit; matproteininducerad proktit; celiaki; och allergisk eosinofil esofagit, gastrit och gastroenterit.

ett positivt IgE-testresultat för matkänslighet är i sig otillräckligt för att komma fram till diagnosen matallergi. När den kränkande maten inte har identifierats trots en grundlig historia och försök att dokumentera sensibilisering eller när flera livsmedel är inblandade, används den orala matutmaningen för att bestämma vilken av de misstänkta livsmedlen som orsakar symtom.9 när något annat än en IgEmediated känslighet misstänks kan en oral matutmaning vara det enda exakta sättet att verifiera diagnosen. Innan en oral matutmaning är det lämpligt att genomdriva en elimineringsdiet för att se om patientens symtom minskar.

orala matutmaningar kategoriseras i öppna, enkelblinda placebokontrollerade och dubbelblinda placebokontrollerade. Den sista av dessa metoder är den som för närvarande rekommenderas. De livsmedel som misstänks orsaka allergi introduceras långsamt och stadigt, med 30 minuter mellan varje utfodring. Pediatriska kliniker som försöker en oral matutmaning måste ha tillgång till räddningsutrustning vid en reaktion. I allmänhet utförs detta test bäst på en allergispecialists kontor eller i en slutenvårdstjänst.

TRYPTASMÄTNING

hos patienter med misstänkt anafylaktisk reaktion är omedelbar mätning av IgE ohjälpsam på grund av den anerga fasen som följer en anafylaktisk episod. Serum tryptas toppar 60 till 90 minuter efter uppkomsten av symtom på anafylaksi och kan förbli förhöjd så länge som 5 timmar. Däremot börjar plasmahistamin stiga inom 5 minuter men förblir förhöjd i 30 till 60 minuter.13 på grund av dess längre halveringstid används tryptas i serum för att bekräfta den anafylaktiska reaktionen vid allvarlig allergi. Ett normalt tryptasvärde i serum är mindre än 10 ng/mL; ju högre värde desto högre känslighet. Under ideala förhållanden kan det positiva prediktiva värdet av serum tryptas vara 92,6%; det negativa prediktiva värdet är emellertid endast 52%.14

diagnostisering av allergi

algoritmen ger en steg-för-steg-guide för utvärdering av ett barn med allergiska symtom.

medicinsk historia. En detaljerad medicinsk historia kan ge betydande information för användning vid upprättande eller uteslutning av diagnosen allergiska störningar. En typisk allergihistoria inkluderar ålder vid symptomstart, möjlig Exponeringsväg, relation till exponering för mat eller miljö (t.ex. oavsiktlig, säsongsbetonad eller flerårig), reaktionens natur och förlopp, samtidiga händelser (t. ex. sjukdom, motion, läkemedelsintag), utfodringshistoria och svar på administrerad behandling. Tänk på historien i samband med en orsak-och-effekt-relation. Barn med en personlig eller familjehistoria av atopisk sjukdom är mer benägna att ha allergiska tillstånd än barn utan en sådan historia.

fysisk undersökning. Vid utvärdering av patienten med misstänkt allergi är det viktigt att skilja tecken på allergi från andra sjukdomar. Förekomsten av allergiska shiners, Dennie-linjer, blek och svullen nässlemhinna, kullerstensutseende i svalgväggen, förhöjd gom, geografisk tunga, gapande mun eller injicerade konjunktiva tyder mycket på allergisk rinit med konjunktivit. En utbuktande bröstvägg tyder på kronisk astma. Eksem eller atopisk dermatit hos små barn är en indikation på möjlig matkänslighet. Onormal tillväxt kan signalera ett kroniskt allergiskt tillstånd (respiratorisk eller GI).

inledande laboratorietester. Beroende på differentialdiagnosen kan preliminär testning vara nödvändig för att utesluta systemiska tillstånd.

när man ska överväga en allergi workup. På grund av det stora antalet patienter med allergysymtom är det orealistiskt att hänvisa dem alla till allergispecialister. För barnet med ihållande eller förvärrade allergysymtom på mer än 2 månaders varaktighet kan barnkliniken initiera screeningtest för allergener med RAST efter en noggrann historia och fysisk undersökning.

vid University of Florida används 2 paneler av RAST för screeningändamål. För andningssjukdomar, såsom allergisk rinit och astma, inkluderar listan över möjliga brottslingar Europeiska husdamm kvalster (Dermatophagoides pteronyssinus); amerikanska husdamm kvalster (Dermatophagoides farinae); svamparna Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum och Penicillium fumigatus; kattdander; hunddander; och kackerlackor. För patienter med misstänkt matallergi innehåller RAST-panelen komjölk, ägg, jordnötter, soja, vete, trädnötter, skaldjur och fisk.

diagnosbekräftelse. För verifieringsändamål kan ytterligare testning (t.ex. med en oral matutmaning) göras efter klinikerns gottfinnande. Eftersom sådana tester är tidkonsumerar och kräver hjälp, rekommenderas patienten till en allergispecialist (låda).8

När ska man hänvisa till en allergispecialist

överväg hänvisning till en allergispecialist i följande inställningar:

RAST, radioallergosorbent test.

referenser: 1. Moss MH, Horwitz RJ, LEMANSKE RF. Allergisk sjukdom: patofysiologi och immunopatologi. I: Lieberman P, Anderson JA, Red. Allergiska sjukdomar: diagnos och behandling. 2: a upplagan. Totowa, NJ: Humana Press; 2000: 1-16.
2. Huang SW. Det väsande barnet: kandidat för allergiarbete? J Respir Dis. 1998;19:765-773.
3. Ponvert C, Weilenmann C, Wassenberg J, et al. Allergi mot betalaktamantibiotika hos barn: en prospektiv uppföljningsstudie hos retreerade barn efter negativa svar i hud-och utmaningstester. Allergivänlig. 2007;62:42-46.
4. Huang SW. Uppföljning av barn med rinit och hosta i samband med mjölkallergi. Pediatr Allergi Immunol. 2007;18:81-85.
5. Ramesh S. Matallergiöversikt hos barn. Clin Rev Allergi Immunol. 2008;34:217-230.
6. Calvani M, Alessandri C, Frediani T, et al. Korrelation mellan hudpricktest med kommersiellt extrakt av komjölkprotein och färsk mjölk och matutmaningar . Pediatr Allergi Immunol. 2007;18:583-588.
7. Rebelo Gomes E, Fonseca J, Araujo L, et al. Läkemedelsallergipåståenden hos barn: från självrapportering till bekräftad diagnos. Clin Exp Allergi. 2008;38:191-198.
8. Robinson M, Smart J. allergitestning och remiss hos barn. Aust Fam Läkare. 2008;37:210-213.
9. Berni Canani R, Ruotolo S, Discepolo V, Troncone R. diagnos av födoämnesallergi hos barn. Curr Opin Pediatric. 2008;20:584-589.
10. Stapel så, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al; EAACI arbetsgrupp. Testning för IgG4 mot livsmedel rekommenderas inte som ett diagnostiskt verktyg: EAACI Task Force Report. Allergivänlig. 2008;63:793-796.
11. Knight AK, Bahna SL. Diagnos av matallergi. Pediatr Ann. 2006;35:709-714.
12. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al; Europeiska Akademin för allergologi och klinisk immunologi. Standardisering av matutmaningar hos patienter med omedelbara reaktioner på livsmedel-positionspapper från European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergivänlig. 2004;59:690-697.
13. Han är en av de mest kända i världen. Biokemiska markörer för anafylaktoida reaktioner på droger. Jämförelse av plasma histamin och tryptas. Anestesiologi. 1991;75:945-949.
14. Tanus T, gruvor D, Atkins PC, Levinson AI. Serum tryptas i idiopatisk anafylaksi: en fallrapport och granskning av litteraturen. Ann Emerg Med. 1994; 24:104-107.
15. Ownby Dr. klinisk betydelse av immunoglobulin E. I: Middleton e, Reed CE, Ellis EF, et al, Red. Allergi: Principer & Övning. 5: e upplagan. St Louis: Mosby; 1998: 770-782.
16. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, et al. Det prediktiva värdet av specifika immunglobulin E-nivåer i serum för resultatet av orala matutmaningar. Clin Exp Allergi. 2005;35:268-273.
17. Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, et al. Det prediktiva värdet av hudpricktestet weal storlek för resultatet av orala matutmaningar. Clin Exp Allergi. 2005;35:1220-1226.
18. Huang SW, Borum PR. Studie av hudutslag efter antibiotikabehandling hos små barn. Clin Pediatric (Phila). 1998;37:601-607.
19. Det är en av de mest populära. Urtikaria och urticaria relaterat hudtillstånd / sjukdom hos barn. Eur Ann Allergi Clin Immunol. 2008;40:5-13.
20. Zingale LC, Beltrami L, Zanichelli A, et al. Angioödem utan urtikaria: en stor klinisk undersökning. CMAJ. 2006;175:1065-1070.
21. Asarnoj A, Ostblom E, Kull I, et al. Sensibilisering för inhalationsallergener mellan 4 och 8 år är en dynamisk process: resultat från BAMSE-födelsekohorten. Clin Exp Allergi. 2008;38:1507-1513.
22. Matrikardi PM, Rockelbrink A, Keil T, et al. Dynamisk utveckling av serum immunoglobulin E till luftburna allergener under hela barndomen: resultat från multi-center Allergy Study födelsekohort. Clin Exp Allergi. 2009;39:1551-1557.
23. Sampson HA, ho GD. Förhållandet mellan livsmedelsspecifika IgE-koncentrationer och risken för positiva matutmaningar hos barn och ungdomar. J Allergi Clin Immunol. 1997;100:444-451.