Testování alergie u dětí: který Test kdy?

abstrakt: u dítěte s přetrvávajícími nebo zhoršujícími se příznaky alergie trvajícími déle než 2 měsíce může být po pečlivé anamnéze a fyzickém vyšetření zahájen screeningový radioalergosorbentní test. Při zpracování buďte opatrní na alergické „shinery“ a další příznaky alergických poruch (např. Kožní testování prováděné na kůži zad je nejčastěji používaným alergickým testem. U pacientů mladších než 2 roky s atopickou dermatitidou (ekzémem) test na potravinovou alergii často identifikuje urážlivé jídlo. Je rozumné testovat vnitřní alergeny u dětí mladších 5 let a odložit testování venkovních alergenů na 6 let nebo starší. Zvažte alergický test u dětí s anamnézou alergie na drogy, latex nebo bodnutí hmyzem bez ohledu na věk. S orální potravinovou výzvou) lze provést podle uvážení lékaře. Protože takové testy jsou časově náročné a vyžadují pomoc, doporučuje se odkazovat pacienta na specialistu na alergie.

testování alergie může pomoci diagnostice alergických poruch; není to však diagnostické. Zejména při testování kůže nemusí pozitivní výsledek nutně znamenat klinickou alergii a negativní výsledek ne vždy vylučuje klinický význam. Výsledky alergických testů slouží pouze jako potvrzení přesnosti anamnézy pacienta a nálezů fyzického vyšetření a měly by být používány s uvážením. V nejlepším případě mohou výsledky alergických testů nabídnout prostředky pro poradenství pacientovi a rodičům, aby se vyhnuli urážce alergenů, které mohou být potenciálně život ohrožující. Mohou také poskytnout základ pro imunoterapii v případech alergie na léky (rychlá desenzibilizace) nebo respirační alergie (dlouhodobá desenzibilizace alergie).

v tomto článku poskytuji podrobný průvodce pro hodnocení dětí s příznaky alergie. Důraz je kladen na typy dostupných alergických testů a jejich výhody a omezení, které testy je třeba provést pro každou věkovou skupinu a kdy je vhodné postoupit specialistovi na alergii.

vývoj alergie

vývoj alergie zahrnuje tvorbu IgE protilátky: čím vyšší je hladina IgE protilátek, tím větší je projev alergických příznaků. Tvorba IgE závisí na složitých genetických a environmentálních vlivech, 1 které jsou teprve nyní objasněny. Přítomnost samotného IgE nemusí nutně vést k alergickým reakcím.

alergie se vyvíjí ve 2 krocích: senzibilizace, při které se IgE váže na žírné buňky, které se nacházejí pod povrchem tkání dýchacího traktu, GI traktu a kůže; a opětovné vystavení senzibilizované osoby alergenu (nebo alergickým faktorům). Když se dostatek alergenů váže na IgE, který je již přítomen na žírných buňkách, žírné buňky se aktivují a uvolňují mediátorové granule do okolních tkání. Alergie je reakce tkáně na tyto mediátory. Nejběžnější mediátory-histamin, desteletaktivační faktor, leukotrieny a prostaglandin D-zvyšují vaskulární permeabilitu, dilatují cévy, stahují hladký sval, způsobují bronchospazmus a vyvolávají zánětlivé buňky. Většina reakcí zprostředkovaných IgE se objevuje během několika minut až několika hodin po expozici (i když projevy reakcí zprostředkovaných IgE-většinou GI-mohou být zpožděny o několik hodin nebo dokonce dnů).

alergické poruchy jsou klasifikovány následovně, v závislosti na primárním cílovém orgánu: alergická astma, alergická rýma, alergická konjunktivitida, kopřivka, angioedém, atopická dermatitida (ekzém), potravinová alergie, alergie na bodnutí hmyzem, alergie na léky a alergie na latex. Nejzávažnější alergická porucha, anafylaxe, může současně zahrnovat respirační, kardiovaskulární a GI systémy a může být způsobena alergiemi na potraviny, léky, bodnutí hmyzem nebo latex. U všech těchto poruch byly hlášeny úmrtí.

typy testování alergií

vzhledem k úloze IgE ve vývoji alergických příznaků je nejvhodnějším testem používaným v klinické praxi měření IgE.2-10 dalším nejčastěji používaným nástrojem je orální potravinová výzva, 11,12, ve které jsou podezřelé potravinové alergeny zavedeny odstupňovaným způsobem, aby se zjistilo, zda lze příznaky alergie reprodukovat. Třetím nejčastějším testem je měření hladiny tryptázy v séru, aby se zjistilo, zda pacient měl anafylaktickou reakci.13,14

testování IgE

IgE lze měřit 2 způsoby: celkovou hladinou IgE v séru nebo množstvím funkční IgE protilátky proti určitému alergenu. Celková hladina IgE v séru pomáhá klinickému lékaři určit, zda má pacient atopii, ale neukazuje, jaký alergen způsobuje reakci. K identifikaci příčinného alergenu se tedy používá funkční hladina IgE protilátek měřená in vitro (radioalergosorbentní test ) nebo in vivo (kožní testování).

celkové sérum IgE. Ve většině laboratoří je celková hladina IgE v séru vyjádřena v mezinárodních jednotkách na mililitr (1 IU se zhruba rovná 2 ng). Pokud množství překročí normální rozsah, jak je stanoveno v laboratoři, je pacient považován za alergického (má citlivost na určité alergeny). Pokud klinický projev koreluje s hodnotou celkového sérového IgE, má se za to, že pacient má atopii. IgE, stejně jako ostatní imunoglobuliny, má tendenci se zvyšovat s věkem člověka. K určení skutečné hodnoty celkového sérového IgE tedy vždy zvažte referenční bod pro konkrétní věk pacienta.2

RAST. Přestože se radioimunoanalýzový test již nepoužívá, měření funkční IgE protilátky v krvi se stále označuje jako RAST. Tento test se nejčastěji provádí ve speciálních referenčních laboratořích. Některé komerční soupravy jsou k dispozici pro použití v prostředí klinické kanceláře; je však vhodné, aby Rast prováděli pouze vyškolení pracovníci laboratoře. Nezbytné zkušební zařízení také vyžaduje rutinní kalibraci, i když se používá pouze sporadicky.

RAST má několik výhod oproti alergickým kožním testům:

nevýhody RAST ve srovnání s alergickým kožním testem zahrnují následující:

alergický kožní test. Přímá výzva antigenu(antigenů) na kůži je nejpoužívanějším alergickým testem v klinické praxi. Technika prick, obvykle aplikovaná na kůži zad, se nejčastěji používá u dětí (obrázek). K dispozici jsou zařízení, která snižují trauma pacienta. U takových zařízení lze na zadní straně snadno aplikovat nejméně 40 antigenů, a to iu dětí mladších 3 let.

odpověď na alergeny je vždy srovnávána s odpovědí na histamin a normální fyziologický roztok. První z nich slouží jako pozitivní kontrola k vyloučení rušení antihistaminiky. Ten slouží jako negativní kontrola k vyloučení citlivé pokožky, jako je tomu u dětí s mastocytózou. Pozitivní reakce se čte jako odpověď 3 mm nebo více na velikost indurace negativní kontroly.

výhody testování alergie na kůži oproti RAST zahrnují následující:

obrázek-jsou zobrazeny výsledky testu kožního píchnutí proti panelu potravin u 11měsíčního dítěte. Velká erytematózní reakce s tvorbou pšenice naznačuje pozitivní výsledek. Léze v pravé dolní části panelu je reakcí na pozitivní kontrolu pomocí histaminu.

nevýhody alergického kožního testu zahrnují následující:

intradermální testování alergie se již nepovažuje za užitečné při poskytování nových informací.15

omezení funkčního testování IgE. Existuje několik důležitých faktorů, které je třeba zvážit při rozhodování o tom, zda bude test alergie užitečný.

věk pacienta. Vývoj alergické senzibilizace vyžaduje čas. S omezenou citlivostí jak Rast, tak kožního testu nemusí být hodnoty IgE smysluplné, protože hladiny mohou být nízké.15 to platí zejména u dětí.

počet dostupných alergenů. Lékaři musí spoléhat na společnosti poskytovat kůže testovací činidla nebo RAST v současné době k dispozici-každá látka nemůže být realisticky testovány.

omezené testování alergie na léky. Rast je k dispozici pro IgE protilátky proti penicilloylu V nebo G, hlavnímu determinantu molekuly penicilinu. Jediný smysluplný kožní test, který je k dispozici, je pro penicilin G (pro menší determinanty). Přesnost kožních testů na jiné léky zůstává dohadná.3,7

omezené testování alergie na latexové bílkoviny. V současné době je jediným testem dostupným pro latexový alergen RAST; kožní testovací činidla pro latex nebyla schválena FDA.

anafylaxe. Během anergické fáze, která následuje po epizodě anafylaxe, mohou testy IgE přinést falsenegativní výsledky. Proto by mělo být vyšetření IgE zpožděno o měsíc u pacientů, kteří měli anafylaxi.

jaký test pro jaký věk. Několik pravidel může pomoci určit výběr alergického testu. U pacienta mladšího než 2 roky s výraznou atopickou dermatitidou (ekzémem) je ideální volbou kožní test na potravinovou alergii. U téměř 70% těchto pacientů bude identifikováno urážlivé jídlo.16,17 zvažte alergický test u dětí s anamnézou alergie na drogy, 3, 18 latex, 7, 19 nebo bodnutí hmyzem bez ohledu na věk.8,20

vzhledem k tomu, že IgE v krvi nebo na žírných buňkách je u dětí nižší, ani Rast, ani kožní testy na vzdušné alergeny nemohou přinést smysluplné výsledky, dokud dítě nedosáhne věku 5 let. U dětí ve věku 5 let a mladších je však rozumné testovat vnitřní alergeny, jako jsou roztoči domácího prachu, plísně, zvířecí srst, peří a šváby. U školních dětí (6 let a starších) je užitečné testovat venkovní alergeny, jako jsou pyly trávy, stromů a plevelů.21,22

u dětí s kopřivkou nebo angioedémem je testování alergie ponecháno na uvážení lékaře, protože často hledání alergické příčiny není plodné.19,20 souhrn kožních testovacích činidel pro různé věkové kategorie je uveden v tabulce 2.

rodiče jsou vždy znepokojeni objemem krve potřebným pro testování alergie in vitro; kožní test tak zůstává atraktivní volbou u mladších dětí.

orální potravinová výzva

vzhledem k tomu, že počet dětí s potravinovou alergií roste po celém světě, 5 stalo se více výzvou odlišit potravinovou alergii od jiných reakcí vyvolaných potravinami. Reakce na potraviny zahrnují jak skutečnou potravinovou alergii (IgE-zprostředkovanou, ne-IgE-zprostředkovanou, nebo kombinovanou reakci, ve které jsou zapojeny jak IgE–, tak i IgE-zprostředkované mechanismy) a potravinovou intoleranci (metabolickou, farmakologickou nebo idiosynkratickou). Známé potravinové alergie zprostředkované IgE zahrnují enteropatii vyvolanou potravinovými bílkovinami; enterokolitida vyvolaná potravinovými bílkovinami; proktitida vyvolaná potravinovými bílkovinami; celiakie; a alergická eozinofilní ezofagitida, gastritida a gastroenteritida.

pozitivní výsledek testu IgE na citlivost na potraviny je sám o sobě nedostatečný k dosažení diagnózy potravinové alergie. Pokud nebylo dotčené jídlo identifikováno navzdory důkladné anamnéze a pokusu dokumentovat senzibilizaci nebo pokud se jedná o více potravin, používá se orální potravinová výzva k určení, která z podezřelých potravin způsobuje příznaky.9 Pokud existuje podezření na něco jiného než Igemediovanou citlivost, může být jediným přesným prostředkem k ověření diagnózy orální potravinová výzva. Před perorální potravou je vhodné vynutit eliminační dietu, aby se zjistilo, zda se příznaky pacienta snižují.

problémy s perorálním jídlem jsou rozděleny do otevřených, jednooslepých placebem kontrolovaných a dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných. Poslední z těchto metod je ta, která je v současné době doporučována. Potraviny podezřelé z alergie se zavádějí pomalu a stabilně, s 30 minutami mezi každým krmením. Pediatričtí lékaři, kteří se pokusí o orální potravinovou výzvu, musí mít v případě reakce přístup k nouzovému záchrannému vybavení. Obecně se tento test nejlépe provádí v kanceláři specialisty na alergie nebo v lůžkové službě.

měření tryptázy

u pacientů s podezřením na anafylaktickou reakci není okamžité měření IgE užitečné kvůli anergické fázi, která následuje po anafylaktické epizodě. Sérová tryptáza vrcholí 60 až 90 minut po nástupu příznaků anafylaxe a může zůstat zvýšená po dobu až 5 hodin. Naproti tomu plazmatický histamin začíná stoupat během 5 minut, ale zůstává zvýšený po dobu 30 až 60 minut.13 vzhledem k jeho delšímu poločasu se sérová tryptáza používá k potvrzení anafylaktické reakce těžké alergie. Normální hodnota sérové tryptázy je menší než 10 ng / mL; čím vyšší je hodnota, tím vyšší je citlivost. Za ideálních podmínek může být pozitivní prediktivní hodnota sérové tryptázy 92,6%; negativní prediktivní hodnota je však pouze 52%.14

diagnostika alergie

algoritmus poskytuje krok za krokem průvodce pro hodnocení dítěte s alergickými příznaky.

anamnéza. Podrobná anamnéza může poskytnout významné informace pro použití při stanovení nebo vyloučení diagnózy alergických poruch. Typická historie alergie zahrnuje věk při nástupu příznaků, cestu možné expozice, vztah k expozici potravin nebo životního prostředí (např. náhodná, sezónní nebo trvalá), povahu a průběh reakce, souběžné události (např. Zvažte historii v kontextu vztahu příčiny a následku. Děti s osobní nebo rodinnou anamnézou atopického onemocnění mají větší pravděpodobnost alergických stavů než děti bez takové anamnézy.

fyzikální vyšetření. Při hodnocení pacienta s podezřením na alergii je důležité rozlišovat příznaky alergie od jiných onemocnění. Přítomnost alergických shinerů, Dennie linií, bledé a oteklé nosní sliznice, dlážděného vzhledu stěny hltanu, zvýšeného patra, geografického jazyka, zející ústa nebo injikovaných spojivek velmi svědčí o alergické rýmě s konjunktivitidou. Vyboulená hrudní stěna naznačuje chronický astma. Ekzém nebo atopická dermatitida u malých dětí svědčí o možné citlivosti na potraviny. Abnormální růst může signalizovat chronický alergický stav (respirační nebo GI).

počáteční laboratorní testy. V závislosti na diferenciální diagnóze může být nutné předběžné testování, aby se vyloučily systémové podmínky.

kdy zvážit alergii. Vzhledem k velkému počtu pacientů s příznaky alergie je nereálné odkázat všechny na specialisty na alergie. U dítěte s přetrvávajícími nebo zhoršujícími se příznaky alergie trvajícími déle než 2 měsíce může pediatrický lékař zahájit screeningové testy na alergeny s RAST po pečlivé anamnéze a fyzickém vyšetření.

na Floridské univerzitě se pro screeningové účely používají 2 panely RAST. U onemocnění dýchacích cest, jako je alergická rýma a astma, seznam možných pachatelů zahrnuje roztoče Evropského domácího prachu (Dermatophagoides pteronyssinus); roztoči amerického domácího prachu (Dermatophagoides farinae); houby Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum a Penicillium fumigatus; kočičí alergeny; Psí lupínky; a švábi. U pacientů s podezřením na potravinovou alergii zahrnuje panel RAST kravské mléko, vejce, arašídy, sóju, pšenici, ořech, měkkýše a ryby.

potvrzení diagnózy. S ústní potravinovou výzvou) lze provést podle uvážení lékaře. Protože takové testy jsou časově náročné a vyžadují pomoc, doporučuje se odkazovat pacienta na odborníka na alergii (Box).8

kdy se obrátit na specialistu na alergii

zvažte doporučení specialistovi na alergii v následujících nastaveních:

RAST, radioalergosorbentní test.

reference: 1. Moss MH, Horwitz RJ, Lemanske RF. Alergické onemocnění: patofyziologie a imunopatologie. In: Lieberman P, Anderson JA, eds. Alergická onemocnění: diagnostika a léčba. 2.vydání. Totowa, NJ: Humana Press; 2000: 1-16.
2. Huang SW. Sípání dítě: kandidát na alergie work-up? Jaromír Dis. 1998;19:765-773.
3. Ponvert C, Weilenmann C, Wassenberg J, et al. Alergie na betalaktamová antibiotika u dětí: prospektivní následná studie u opakovaných dětí po negativních reakcích v kožních a provokačních testech. Alergik. 2007;62:42-46.
4. Huang SW. Sledování dětí s rýmou a kašlem spojeným s alergií na mléko. Pediatr Alergie Immunol. 2007;18:81-85.
5. Ramesh s. přehled potravinové alergie u dětí. Clin Rev Alergie Immunol. 2008;34:217-230.
6. Calvani M, Alessandri C, Frediani T, et al. Korelace mezi testem píchnutí kůže pomocí komerčního extraktu bílkovin z kravského mléka a čerstvým mlékem a potravinovými výzvami . Pediatr Alergie Immunol. 2007;18:583-588.
7. Rebelo Gomes E, Fonseca J, Araujo L, et al. Tvrzení o alergii na léky u dětí: od vlastního hlášení po potvrzenou diagnózu. Klinická Alergie. 2008;38:191-198.
8. Robinson M, Smart J. testování alergií a doporučení u dětí. Rakouský Lékař. 2008;37:210-213.
9. Berni Canani R, Ruotolo S, Discepolo V, Troncone R. diagnóza potravinové alergie u dětí. Curr Opin Pediatr. 2008;20:584-589.
10. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al; Eaaci Task Force. Testování IgG4 proti potravinám se nedoporučuje jako diagnostický nástroj: zpráva pracovní skupiny EAACI. Alergik. 2008;63:793-796.
11. Knight AK, Bahna SL. Diagnostika potravinové alergie. Pediatr Ann. 2006;35:709-714.
12. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al; Evropská akademie Alergologie a klinické imunologie. Standardizace potravinových výzev u pacientů s okamžitými reakcemi na potraviny-poziční dokument Evropské akademie Alergologie a klinické imunologie. Alergik. 2004;59:690-697.
13. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, et al. Biochemické markery anafylaktoidních reakcí na léky. Srovnání plazmatického histaminu a tryptázy. Anesteziologie. 1991;75:945-949.
14. Tanus T, Mines D, Atkins PC, Levinson AI. Sérová tryptáza v idiopatické anafylaxi: kazuistika a přehled literatury. Ann Emergová. 1994; 24:104-107.
15. Ownby DR. klinický význam imunoglobulinu E. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, et al, eds. Alergie: Zásady & Praxe. 5.vydání. St Louis: Mosby; 1998: 770-782.
16. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, et al. Prediktivní hodnota specifických hladin imunoglobulinu E v séru pro výsledek perorálních potravinových výzev. Klinická Alergie. 2005;35:268-273.
17. Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, et al. Prediktivní hodnota velikosti testu na píchnutí kůže pro výsledek problémů s perorálním jídlem. Klinická Alergie. 2005;35:1220-1226.
18. Huang SW, Borum PR. Studie kožních vyrážek po použití antibiotik u malých dětí. Clin Pediatr (Phila). 1998;37:601-607.
19. Novembre E, Cianferoni A, Mori F, et al. Kopřivka a kopřivka související stav/onemocnění kůže u dětí. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2008;40:5-13.
20. Zingale LC, Beltrami L, Zanichelli A, et al. Angioedém bez kopřivky: velký klinický průzkum. CMAJ. 2006;175:1065-1070.
21. Asarnoj A, Ostblom E, Kull I, et al. Senzibilizace na inhalační alergeny ve věku od 4 do 8 let je dynamický proces: výsledky z kohorty narození BAMSE. Klinická Alergie. 2008;38:1507-1513.
22. Matricardi PM, Rockelbrink A, Keil T, et al. Dynamický vývoj sérového imunoglobulinu E na vzdušné alergeny během dětství: výsledky z multicentrické kohorty studie alergie. Klinická Alergie. 2009;39:1551-1557.
23. Sampson HA, GŘ. Vztah mezi koncentracemi IgE specifickými pro potraviny a rizikem pozitivních potravinových problémů u dětí a dospívajících. J. 1997;100:444-451.