Allergitest hos børn: hvilken Test hvornår?

abstrakt: for barnet med vedvarende eller forværrede allergisymptomer på mere end 2 måneders varighed kan en screeningsradioallergosorbenttest påbegyndes efter en omhyggelig historie og fysisk undersøgelse. I oparbejdningen skal du være opmærksom på allergiske “shiners” og andre tegn på allergiske lidelser (f.eks. Hudtest, der udføres på rygens hud, er den mest almindeligt anvendte allergitest. Hos patienter yngre end 2 år med atopisk dermatitis (eksem) identificerer en test for fødevareallergi ofte en krænkende mad. Det er klogt at teste for indendørs allergener hos børn yngre end 5 år og at forsinke test for udendørs allergener indtil 6 år eller ældre. Overvej en allergitest hos børn med en historie med lægemiddel -, lateks-eller insektstingallergi uanset alder. Med en oral madudfordring) kan udføres efter klinikerens skøn. Fordi sådanne tests er tidforbrugende og kræver hjælp, anbefales det at henvise patienten til en allergi specialist.

allergitest kan hjælpe diagnosen allergiske lidelser; det er dog ikke diagnostisk. Ved hudtest indikerer især et positivt resultat ikke nødvendigvis klinisk allergi, og et negativt resultat udelukker ikke altid klinisk relevans. Allergitestresultater tjener kun som bekræftelse af nøjagtigheden af patientens historie og fysiske undersøgelsesresultater og bør bruges med skøn. I bedste fald kan allergitestresultater tilbyde et middel til at rådgive patienten og forældrene om at undgå at fornærme allergener, der kan være potentielt livstruende. De kan også danne grundlag for immunterapi i tilfælde af lægemiddelallergi (hurtig desensibilisering) eller respiratorisk allergi (langvarig Allergi Desensibilisering).

i denne artikel giver jeg en trinvis vejledning til evaluering af børn med allergi symptomer. Fokus er på de typer allergitest, der er tilgængelige, og deres fordele og begrænsninger, hvilke tests der skal udføres for hver aldersgruppe, og når henvisning til en allergispecialist er passende.

allergiudvikling

udviklingen af allergi involverer dannelsen af IgE-antistoffet: jo højere IgE-antistofniveauet er, desto større er manifestationen af allergisymptomer. IgE-dannelse afhænger af komplekse genetiske og miljømæssige påvirkninger, 1 som først nu belyses. Tilstedeværelsen af IgE alene fører ikke nødvendigvis til allergiske reaktioner.

allergi udvikler sig i 2 trin: sensibilisering, hvor IgE fastgøres til mastceller, der ligger under overfladen af væv i luftvejene, mave-tarmkanalen og huden; og geneksponering af den sensibiliserede person for allergenet (eller allergiske faktorer). Når nok allergener binder til IgE, der allerede er til stede på mastcellerne, aktiveres mastcellerne og frigiver mediatorgranuler i det omgivende væv. En allergi er vævets reaktion på disse mediatorer. De mest almindelige mediatorer-histamin, plateletaktiverende faktor, leukotriener og prostaglandin D-øger vaskulær permeabilitet, udvider kar, kontraherer glat muskel, forårsager bronkospasme og indkalder inflammatoriske celler. De fleste IgE–medierede reaktioner forekommer inden for få minutter til få timer efter eksponering (selvom manifestationerne af ikke-IgE – medierede reaktioner-for det meste GI-kan blive forsinket i flere timer eller endda dage).

allergiske lidelser klassificeres som følger afhængigt af det primære målorgan: allergisk astma, allergisk rhinitis, allergisk conjunctivitis, urticaria, angioødem, atopisk dermatitis (eksem), fødevareallergi, insektstikallergi, lægemiddelallergi og lateksallergi. Den mest alvorlige allergiske lidelse, anafylaksi, kan samtidig involvere respiratoriske, kardiovaskulære og GI-systemer og kan være forårsaget af allergier over for mad, medicin, insektstik eller lateks. Der er rapporteret om dødsfald ved alle disse lidelser.

typer af allergitest

på grund af IgE ‘ s rolle i udviklingen af allergisymptomer er det mest hensigtsmæssige assay, der anvendes i klinisk praksis, måling af IgE.2-10 Det næste mest anvendte værktøj er oral food challenge, 11,12, hvor mistænkte fødevareallergener introduceres på en graderet måde for at afgøre, om allergisymptomer kan reproduceres. Den tredje mest almindelige test er måling af serumtryptaseniveauet for at bestemme, om patienten har haft en anafylaktisk reaktion.13,14

IgE-test

IgE kan måles på 2 måder: ved det totale serum IgE-niveau eller ved mængden af funktionelt IgE-antistof mod et bestemt allergen. Det samlede serum-IgE-niveau hjælper klinikeren med at afgøre, om en patient har atopi, men det indikerer ikke, hvilket allergen der forårsager reaktionen. Således anvendes det funktionelle IgE-antistofniveau målt in vitro (radioallergosorbent test ) eller in vivo (hudtest) til at identificere det forårsagende allergen.

total serum IgE. I de fleste laboratorier udtrykkes det samlede serum IgE-niveau i internationale enheder pr. Når mængden overstiger det normale interval, som bestemt af laboratoriet, anses patienten for at være allergisk (har følsomhed overfor visse allergener). Når den kliniske manifestation korrelerer med værdien af total serum IgE, anses patienten for at have atopi. IgE, som andre immunoglobuliner, har tendens til at blive mere forhøjet, når en person bliver ældre. For at bestemme den reelle værdi af total serum IgE skal du altid overveje referencepunktet for patientens specifikke alder.2

RAST. Selvom radioimmunoassay-testen ikke længere anvendes, kaldes måling af funktionelt IgE-antistof i blodet stadig RAST. Denne test udføres oftest i specielle referencelaboratorier. Nogle kommercielle sæt er tilgængelige til brug i den kliniske kontorindstilling; det tilrådes dog, at kun uddannet laboratoriepersonale udfører raster. Det nødvendige testudstyr kræver også en rutinemæssig kalibrering, selvom den kun bruges sporadisk.

RAST har flere fordele i forhold til allergi hudprøver:

ulemper ved RAST sammenlignet med en allergi hudtest omfatter følgende:

allergi hud test. En direkte udfordring af antigen(er) på huden er den mest anvendte allergitest i klinisk praksis. Prick-teknikken, der normalt anvendes på rygens hud, bruges oftest hos børn (figur). Enheder, der reducerer traume til patienten, er tilgængelige. Med sådanne anordninger kan mindst 40 antigener let påføres på bagsiden, selv hos børn under 3 år.

reaktionen på allergener sammenlignes altid med histamin og normal saltvand. Førstnævnte fungerer som en positiv kontrol for at udelukke interferens fra antihistamin. Sidstnævnte tjener som en negativ kontrol for at udelukke følsom hud, som den, der ses hos børn med mastocytose. Den positive reaktion læses som et 3 mm eller Mere svar på størrelsen af induration af den negative kontrol.

fordele ved allergi hud test over RAST omfatter følgende:

figur-resultater af en hudprik test mod et panel af fødevarer i et 11 måneder gammelt barn vises. Den store erythematøse reaktion med hvaldannelse indikerer et positivt resultat. Læsionen nederst til højre på panelet er en reaktion på en positiv kontrol ved anvendelse af histamin.

ulemper ved allergi hudtest omfatter følgende:

Intradermal allergitest anses ikke længere for nyttig til at give ny information.15

begrænsninger af funktionel IgE-test. Der er flere vigtige faktorer at overveje, når man beslutter, om en allergitest vil være nyttig.

patientalder. Allergisk sensibilisering tager tid at udvikle sig. Med den begrænsede følsomhed for både RAST-og hudtesten er IgE-værdier muligvis ikke meningsfulde, fordi niveauerne kan være lave.15 Dette gælder især hos børn.

antal tilgængelige allergener. Klinikere skal stole på, at virksomheder leverer de hudtestreagenser eller RAST, der i øjeblikket er tilgængelige-hvert stof kan ikke realistisk testes.

begrænset lægemiddelallergi test. RAST er tilgængelig for IgE-antistoffer mod penicilloyl V eller G, den største determinant for penicillinmolekylet. Den eneste tilgængelige meningsfulde hudtest er for penicillin G (for mindre determinanter). Nøjagtigheden af hudprøver for andre lægemidler forbliver formodende.3,7

begrænset test for proteinallergi. I øjeblikket er den eneste test, der er tilgængelig for lateks allergen, RAST; hudtestreagenser til lateks er ikke godkendt af FDA.

anafylaksi. I den anergiske fase, der følger en episode af anafylaksi, kan IgE-test give falsenegative resultater. Således bør en IgE-oparbejdning forsinkes en måned hos patienter, der har haft anafylaksi.

hvilken test for hvilken alder. Et par regler kan hjælpe med at bestemme valget af allergitest. For en patient yngre end 2 år med mærkbar atopisk dermatitis (eksem) er en hudtest for fødevareallergi et ideelt valg. Hos næsten 70% af disse patienter identificeres en krænkende mad.16,17 overveje en allergitest hos børn med en historie af narkotika, 3, 18 lateks, 7, 19 eller insekt sting allergi uanset alder.8,20

da IgE i blod eller på mastceller er lavere hos børn, kan hverken RAST eller hudtest for luftbårne allergener give meningsfulde resultater, før et barn er 5 år. Men hos børn 5 år og yngre er det forsigtigt at teste for indendørs allergener, såsom husstøvmider, forme, dyrehår, fjer og kakerlakker. I skolebørn (6 år og ældre) er det nyttigt at teste for udendørs allergener, såsom græs, træ og ukrudtspoller.21,22

for børn med urticaria eller angioødem overlades allergitest til klinikerens skøn, fordi søgningen efter en allergisk årsag ofte ikke er frugtbar.19,20 en oversigt over hudtestreagenser for forskellige aldre findes i tabel 2.

forældre er altid bekymrede over den mængde blod, der er nødvendig til in vitro allergitest; hudtesten forbliver således et attraktivt valg hos yngre børn.

oral madudfordring

med antallet af børn med fødevareallergi stigende over hele verden,5 det er blevet mere en udfordring at skelne fødevareallergi fra andre fødevareinducerede reaktioner. Reaktioner på mad inkluderer både ægte fødevareallergi (IgE-medieret, ikke–IgE-medieret eller en kombineret reaktion, hvor både IgE – og ikke–IgE-medierede mekanismer er involveret) og fødeintolerance (metabolisk, farmakologisk eller idiosynkratisk). De kendte ikke-IgE-medierede fødevareallergier inkluderer madproteininduceret enteropati; madproteininduceret enterocolitis; proktitis, cøliaki og allergisk eosinofil esophagitis, gastritis og gastroenteritis.

et positivt IgE-testresultat for fødevarefølsomhed er i sig selv utilstrækkeligt til at nå frem til diagnosen fødevareallergi. Når den krænkende mad ikke er identificeret på trods af en grundig historie og forsøg på at dokumentere sensibilisering, eller når flere fødevarer er impliceret, bruges den orale fødevareudfordring til at bestemme, hvilken af de mistænkte fødevarer der forårsager symptomer.9 når der er mistanke om noget andet end en Igemedieret følsomhed, kan en oral fødevareudfordring være det eneste nøjagtige middel til at verificere diagnosen. Før en oral fødevareudfordring er det hensigtsmæssigt at håndhæve en eliminationsdiæt for at se, om patientens symptomer falder.

orale fødevareudfordringer er kategoriseret i åben, enkeltblind placebokontrolleret og dobbeltblind placebokontrolleret. Den sidste af disse metoder er den, der i øjeblikket anbefales. De fødevarer, der mistænkes for at forårsage allergi, introduceres langsomt og støt med 30 minutter mellem hver fodring. Pædiatriske klinikere, der forsøger en oral madudfordring, skal have adgang til nødredningsudstyr i tilfælde af en reaktion. Generelt udføres denne test bedst på en allergispecialists kontor eller i en indlæggelsestjeneste.

TRYPTASEMÅLING

hos patienter med mistanke om anafylaktisk reaktion er øjeblikkelig måling af IgE uhensigtsmæssig på grund af den anerge fase, der følger efter en anafylaktisk episode. Serumtryptase topper 60 til 90 minutter efter begyndelsen af symptomer på anafylaksi og kan forblive forhøjet i så længe som 5 timer. I modsætning hertil begynder plasmahistamin at stige inden for 5 minutter, men forbliver forhøjet i 30 til 60 minutter.13 på grund af dets længere halveringstid anvendes serumtryptase til at bekræfte den anafylaktiske reaktion af svær allergi. En normal serumtryptaseværdi er mindre end 10 ng/mL; jo højere værdi, jo højere er følsomheden. Under ideelle forhold kan den positive prædiktive værdi af serumtryptase være 92,6%; den negative prædiktive værdi er dog kun 52%.14

Diagnostisering af allergi

algoritmen giver en trinvis vejledning til evaluering af et barn med allergiske symptomer.

medicinsk historie. En detaljeret medicinsk historie kan give væsentlig information til brug ved etablering eller udelukkelse af diagnosen allergiske lidelser. En typisk allergihistorie inkluderer alderen ved symptomdebut, rute for mulig eksponering, forhold til mad eller miljøeksponering (f.eks. utilsigtet, sæsonbestemt eller flerårig), reaktionens art og forløb, samtidige begivenheder (f. eks. Overvej historien i sammenhæng med et årsag-og-virkning-forhold. Børn med en personlig eller familiehistorie af atopisk sygdom er mere tilbøjelige til at have allergiske tilstande end børn uden en sådan historie.

fysisk undersøgelse. Ved evaluering af patienten med mistænkt allergi er det vigtigt at skelne tegn på allergi fra andre sygdomme. Tilstedeværelsen af allergiske skinnere, Dennie-linjer, bleg og hævet næseslimhinde, brostensbelagt udseende af svælgvæggen, forhøjet gane, geografisk tunge, gabende mund eller injiceret konjunktiva antyder meget allergisk rhinitis med konjunktivitis. En svulmende brystvæg antyder kronisk astma. Eksem eller atopisk dermatitis hos små børn er tegn på mulig fødevarefølsomhed. Unormal vækst kan signalere en kronisk allergisk tilstand (respiratorisk eller GI).

indledende laboratorieundersøgelser. Afhængig af differentialdiagnosen kan foreløbig test være nødvendig for at udelukke systemiske tilstande.

hvornår skal man overveje en allergioparbejdning. På grund af det store antal patienter med allergi symptomer er det urealistisk at henvise dem alle til allergi specialister. For barnet med vedvarende eller forværrede allergisymptomer på mere end 2 måneders varighed kan den pædiatriske kliniker indlede screeningstest for allergener med RAST efter en omhyggelig historie og fysisk undersøgelse.

ved University of Florida anvendes 2 paneler af RAST til screeningsformål. For luftvejssygdomme, såsom allergisk rhinitis og astma, inkluderer listen over mulige lovovertrædere Europæiske husstøvmider (Dermatophagoides pteronyssinus); Amerikanske husstøvmider (Dermatophagoides farinae); svampe Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarumog Penicillium fumigatus; kat skæl; hund skæl; og kakerlakker. For patienter med mistanke om fødevareallergi omfatter RAST-panelet komælk, æg, jordnødde, soja, hvede, træmøtrik, skaldyr og fisk.

Diagnosebekræftelse. Med en oral madudfordring) udføres efter klinikerens skøn. Fordi sådanne tests er tidforbrugende og kræver hjælp, anbefales det at henvise patienten til en allergi specialist (boks).8

Hvornår skal man henvise til en allergi Specialist

overvej henvisning til en allergi specialist i følgende indstillinger:

RAST, radioallergosorbent test.

referencer:1. Moss MH, Horsens RJ, Lemanske RF. Allergisk sygdom: patofysiologi og immunopatologi. I: Lieberman P, Anderson JA, Red. Allergiske sygdomme: diagnose og behandling. 2. udgave. Til, NJ: Humana Press; 2000: 1-16.
2. Huang SV. Det hvæsende barn: kandidat til allergioparbejdning? J Respir Dis. 1998;19:765-773.
3. Ponvert C, V. C., V. J., et al. Allergi over for betalactam-antibiotika hos børn: en prospektiv opfølgningsundersøgelse hos tilbagetrukne børn efter negative reaktioner i hud-og udfordringstest. Allergivenlig. 2007;62:42-46.
4. Huang SV. Opfølgning af børn med rhinitis og hoste forbundet med mælkeallergi. Pediatr Allergi Immunol. 2007;18:81-85.
5. Ramesh S. fødevareallergi oversigt hos børn. Clin Rev Allergi Immunol. 2008;34:217-230.
6. Calvani M, Alessandri C, Frediani T, et al. Korrelation mellem hudprick test ved hjælp af kommercielt ekstrakt af komælkprotein og frisk mælk og madudfordringer . Pediatr Allergi Immunol. 2007;18:583-588.
7. Rebelo Gomes E, Fonseca J, Araujo L, et al. Narkotikaallergianprisninger hos børn: fra selvrapportering til bekræftet diagnose. Clin Allergi. 2008;38:191-198.
8. Robinson M, Smart J. allergitest og henvisning hos børn. Aust Fam Læge. 2008;37:210-213.
9. Berni Canani R, Ruotolo S, Discepolo V, Troncone R. diagnosen fødevareallergi hos børn. Curr Opin Pediatr. 2008;20:584-589.
10. Stapel så, Asero R, Ballmer-Viber BK, et al; EAACI Task Force. Test for IgG4 mod fødevarer anbefales ikke som et diagnostisk værktøj: Eaaci Task Force rapport. Allergivenlig. 2008;63:793-796.
11. Ridder AK, Bahna SL. Diagnose af fødevareallergi. Pediatr Ann. 2006;35:709-714.
12. Bindslev-Jensen C, Bengtsson U, et al; Det Europæiske Akademi for Allergologi og Klinisk Immunologi. Standardisering af fødevareudfordringer hos patienter med øjeblikkelige reaktioner på fødevarer-positionspapir fra European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergivenlig. 2004;59:690-697.
13. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, et al. Biokemiske markører for anafylaktoide reaktioner på lægemidler. Sammenligning af plasmahistamin og tryptase. Anæstesiologi. 1991;75:945-949.
14. Tanus T, Mines D, Atkins PC, Levinson AI. Serumtryptase ved idiopatisk anafylaksi: en sagsrapport og gennemgang af litteratur. Ann Emerg Med. 1994; 24:104-107.
15. Egenby DR .. klinisk betydning af immunoglobulin E. i: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, et al, eds. Allergi: Principper & Praksis. 5. udgave. St Louis: Mosby; 1998: 770-782.
16. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, et al. Den forudsigelige værdi af specifikke immunoglobulin E-niveauer i serum for resultatet af orale fødevareudfordringer. Clin Allergi. 2005;35:268-273.
17. Verstege A, Mehl A, Rolinck-Verninghaus C, et al. Den forudsigelige værdi af hudprikketestens størrelse for resultatet af orale fødevareudfordringer. Clin Allergi. 2005;35:1220-1226.
18. Huang SV, Borum PR. Undersøgelse af hududslæt efter antibiotisk brug hos små børn. Clin Pediatr (Phila). 1998;37:601-607.
19. Novembre E, Cianferoni A, Mori F, et al. Urticaria og urticaria relateret hudtilstand / sygdom hos børn. Eur Ann Allergi Clin Immunol. 2008;40:5-13.
20. LC, Beltrami L, et al. Angioødem uden urticaria: en stor klinisk undersøgelse. CMAJ. 2006;175:1065-1070.
21. Asarnoj A, Ostblom E, Kull I, et al. Sensibilisering over for inhalationsallergener mellem 4 og 8 år er en dynamisk proces: resultater fra BAMSE-fødselskohorten. Clin Allergi. 2008;38:1507-1513.
22. Matricardi PM, Rockelbrink A, Keil T, et al. Dynamisk udvikling af serumimmunoglobulin E til luftbårne allergener gennem barndommen: resultater fra multi-center Allergy Study birth cohort. Clin Allergi. 2009;39:1551-1557.
23. Sampson HA, ho GD. Forholdet mellem fødevarespecifikke IgE-koncentrationer og risikoen for positive fødevareudfordringer hos børn og unge. J Allergi Clin Immunol. 1997;100:444-451.