Allergietests bei Kindern: Welcher Test wann?

ZUSAMMENFASSUNG: Für das Kind mit anhaltenden oder sich verschlechternden Allergiesymptomen von mehr als 2 Monaten Dauer kann nach sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung ein Screening-Radioallergosorbent-Test eingeleitet werden. Achten Sie bei der Aufarbeitung auf allergische „Shiners“ und andere Anzeichen allergischer Störungen (z. B. eine prall gefüllte Brustwand deutet auf chronisches Asthma hin). Hauttests, die an der Haut des Rückens durchgeführt werden, sind der am häufigsten verwendete Allergietest. Bei Patienten unter 2 Jahren mit atopischer Dermatitis (Ekzem) identifiziert ein Test auf Nahrungsmittelallergie häufig ein beleidigendes Lebensmittel. Es ist ratsam, bei Kindern unter 5 Jahren auf Innenallergene zu testen und den Test auf Außenallergene bis 6 Jahre oder älter zu verschieben. Betrachten Sie einen Allergietest bei Kindern mit einer Geschichte von Drogen, Latex oder Insektenstich Allergie unabhängig vom Alter. Weitere Tests (z. B. mit einer oralen Nahrungsherausforderung) können nach Ermessen des Arztes durchgeführt werden. Da solche Tests zeitaufwendig sind und Hilfe erfordern, wird empfohlen, den Patienten an einen Allergiker zu verweisen.

Allergietests können die Diagnose von allergischen Störungen unterstützen; Es ist jedoch nicht diagnostisch. Insbesondere bei Hauttests weist ein positives Ergebnis nicht unbedingt auf eine klinische Allergie hin, und ein negatives Ergebnis schließt klinische Relevanz nicht immer aus. Allergietestergebnisse dienen nur als Bestätigung der Richtigkeit der Anamnese und der körperlichen Untersuchungsergebnisse des Patienten und sollten mit Diskretion verwendet werden. Im besten Fall können Allergietestergebnisse eine Möglichkeit bieten, den Patienten und die Eltern zu beraten, Allergene zu vermeiden, die potenziell lebensbedrohlich sein können. Sie können auch eine Grundlage für die Immuntherapie bei Arzneimittelallergien (schnelle Desensibilisierung) oder Atemwegsallergien (langfristige Allergiedesensibilisierung) bilden.

In diesem Artikel gebe ich eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Beurteilung von Kindern mit Allergiesymptomen. Der Fokus liegt auf den Arten von verfügbaren Allergietests und ihren Vorteilen und Einschränkungen, welche Tests für jede Altersgruppe durchzuführen sind und wann die Überweisung an einen Allergiespezialisten angemessen ist.

ALLERGIEENTWICKLUNG

Die Entwicklung einer Allergie beinhaltet die Bildung des IgE-Antikörpers: Je höher der IgE-Antikörperspiegel ist, desto größer ist die Manifestation von Allergiesymptomen. Die IgE-Bildung hängt von komplexen genetischen und Umwelteinflüssen ab1, die erst jetzt aufgeklärt werden. Das Vorhandensein von IgE allein führt nicht unbedingt zu allergischen Reaktionen.

Allergie entwickelt sich in 2 Schritten: Sensibilisierung, bei der IgE an Mastzellen bindet, die sich unter der Oberfläche von Geweben der Atemwege, des GI-Trakts und der Haut befinden; und erneute Exposition der sensibilisierten Person gegenüber dem Allergen (oder allergischen Faktoren). Wenn genügend Allergene an das IgE binden, das bereits auf den Mastzellen vorhanden ist, werden die Mastzellen aktiviert und setzen Mediatorgranulate in das umgebende Gewebe frei. Eine Allergie ist die Reaktion des Gewebes auf diese Mediatoren. Die häufigsten Mediatoren – Histamin, Thrombozytenaktivierungsfaktor, Leukotriene und Prostaglandin D – erhöhen die Gefäßpermeabilität, erweitern die Gefäße, kontrahieren die glatte Muskulatur, verursachen Bronchospasmus und rufen Entzündungszellen hervor. Die meisten IgE-vermittelten Reaktionen treten innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden nach der Exposition auf (obwohl die Manifestationen von nicht–IgE-vermittelten Reaktionen – meist GI – um mehrere Stunden oder sogar Tage verzögert sein können).

Allergische Erkrankungen werden je nach primärem Zielorgan wie folgt klassifiziert: allergisches Asthma, allergische Rhinitis, allergische Konjunktivitis, Urtikaria, Angioödem, atopische Dermatitis (Ekzem), Nahrungsmittelallergie, Insektenstichallergie, Arzneimittelallergie und Latexallergie. Die schwerste allergische Erkrankung, Anaphylaxie, kann gleichzeitig die Atemwege, Herz-Kreislauf- und GI-Systeme betreffen und kann durch Allergien gegen Lebensmittel, Medikamente, Insektenstiche oder Latex verursacht werden. Todesfälle sind mit allen diesen Störungen berichtet worden.

ARTEN VON ALLERGIETESTS

Aufgrund der Rolle von IgE bei der Entwicklung von Allergiesymptomen ist der in der klinischen Praxis am besten geeignete Assay die Messung von IgE.2-10 Das nächsthäufigste Instrument ist die Oral Food Challenge, 11,12 bei der vermutete Lebensmittelallergene abgestuft eingeführt werden, um festzustellen, ob Allergiesymptome reproduziert werden können. Der dritthäufigste Test ist die Messung des Serumtryptasespiegels, um festzustellen, ob der Patient eine anaphylaktische Reaktion hatte.13,14

IgE-TEST

IgE kann auf 2 Arten gemessen werden: durch den Gesamtserum-IgE-Spiegel oder durch die Menge an funktionellem IgE-Antikörper gegen ein bestimmtes Allergen. Der Gesamtserum-IgE-Spiegel hilft dem Kliniker festzustellen, ob ein Patient eine Atopie hat, gibt jedoch nicht an, welches Allergen die Reaktion verursacht. Somit wird der funktionelle IgE-Antikörperspiegel, gemessen in vitro (Radioallergosorbens-Test ) oder in vivo (Hauttest), verwendet, um das ursächliche Allergen zu identifizieren.

Gesamtserum-IgE. In den meisten Laboratorien wird der Gesamtserum-IgE-Spiegel in internationalen Einheiten pro Milliliter ausgedrückt (1 IE entspricht ungefähr 2 ng). Wenn die Menge den vom Labor festgelegten Normalbereich überschreitet, wird der Patient als allergisch angesehen (Empfindlichkeit gegenüber bestimmten Allergenen). Wenn die klinische Manifestation mit dem Wert des Gesamtserum-IgE korreliert, wird angenommen, dass der Patient eine Atopie hat. IgE neigt wie andere Immunglobuline dazu, mit zunehmendem Alter einer Person erhöhter zu werden. Berücksichtigen Sie daher zur Bestimmung des tatsächlichen Wertes des Gesamtserum-IgE immer den Referenzpunkt für das spezifische Alter des Patienten.2

RAST. Obwohl der Radioimmunoassay-Test nicht mehr verwendet wird, wird die Messung von funktionellen IgE-Antikörpern im Blut immer noch als RAST bezeichnet. Dieser Test wird meistens in speziellen Referenzlabors durchgeführt. Einige kommerzielle Kits sind für den Einsatz in der klinischen Büroumgebung verfügbar; Es ist jedoch ratsam, dass nur geschultes Laborpersonal RASTs durchführt. Auch erfordert das notwendige Prüfequipment eine routinemäßige Kalibrierung, selbst wenn es nur sporadisch eingesetzt wird.

RAST hat mehrere Vorteile gegenüber Allergie-Hauttests:

Nachteile von RAST im Vergleich zu einem Allergie-Hauttest sind die folgenden:

Allergie-Hauttest. Eine direkte Herausforderung von Antigen (en) auf der Haut ist der am häufigsten verwendete Allergietest in der klinischen Praxis. Die Stichtechnik, die normalerweise auf die Haut des Rückens angewendet wird, wird am häufigsten bei Kindern angewendet (Abbildung). Geräte, die das Trauma des Patienten reduzieren, sind verfügbar. Mit solchen Geräten können mindestens 40 Antigene auch bei Kindern unter 3 Jahren problemlos auf den Rücken aufgetragen werden.

Die Reaktion auf Allergene wird immer mit der auf Histamin und normale Kochsalzlösung verglichen. Ersteres dient als Positivkontrolle, um Störungen durch Antihistaminika auszuschließen. Letzteres dient als Negativkontrolle, um empfindliche Haut auszuschließen, wie sie bei Kindern mit Mastozytose auftritt. Die positive Reaktion wird als 3 mm oder mehr Reaktion auf die Verhärtungsgröße der Negativkontrolle gelesen.

Vorteile von Allergie-Hauttests gegenüber RAST sind die folgenden:

Abbildung – Ergebnisse eines Haut-Prick-Tests gegen eine Gruppe von Lebensmitteln bei einem 11 Monate alten Kind werden gezeigt. Die große erythematöse Reaktion mit Quaddelbildung zeigt ein positives Ergebnis an. Die Läsion in der unteren rechten Ecke des Panels ist eine Reaktion auf eine positive Kontrolle mit Histamin.

Nachteile des Allergie-Hauttests sind die folgenden:

Intradermale Allergietests werden bei der Bereitstellung neuer Informationen nicht mehr als nützlich angesehen.15

Einschränkungen der funktionellen IgE-Tests. Bei der Entscheidung, ob ein Allergietest sinnvoll ist, sind mehrere wichtige Faktoren zu berücksichtigen.

Alter des Patienten. Allergische Sensibilisierung braucht Zeit, um sich zu entwickeln. Aufgrund der begrenzten Empfindlichkeit sowohl des RAST- als auch des Hauttests sind die IgE-Werte möglicherweise nicht aussagekräftig, da die Werte niedrig sein können.15 Dies gilt insbesondere für Kinder.

Anzahl der verfügbaren Allergene. Kliniker müssen sich darauf verlassen, dass Unternehmen die derzeit verfügbaren Hauttestreagenzien oder RAST bereitstellen – jede Substanz kann nicht realistisch getestet werden.

Begrenzte Arzneimittelallergietests. RAST ist für IgE-Antikörper gegen Penicilloyl V oder G, die Hauptdeterminante des Penicillinmoleküls, verfügbar. Der einzige aussagekräftige Hauttest, der verfügbar ist, ist für Penicillin G (für geringfügige Determinanten). Die Genauigkeit von Hauttests für andere Medikamente bleibt mutmaßlich.3,7

Begrenzte Tests auf Latexproteinallergie. Derzeit ist der einzige verfügbare Test für Latexallergen RAST; Hauttestreagenzien für Latex wurden von der FDA nicht zugelassen.

Anaphylaxie. Während der anergen Phase, die einer Episode von Anaphylaxie folgt, können IgE-Tests falsenegative Ergebnisse liefern. Daher sollte eine IgE-Aufarbeitung bei Patienten mit Anaphylaxie um einen Monat verzögert werden.

Welcher Test für welches Alter. Ein paar Regeln können helfen, die Wahl des Allergietests zu bestimmen. Für einen Patienten unter 2 Jahren mit auffälliger atopischer Dermatitis (Ekzem) ist ein Hauttest auf Nahrungsmittelallergie eine ideale Wahl. Bei fast 70% dieser Patienten wird ein beleidigendes Lebensmittel identifiziert.16,17 Betrachten Sie einen Allergietest bei Kindern mit einer Vorgeschichte von Drogen-,3-,18-Latex-,7-,19- oder Insektenstichallergie unabhängig vom Alter.8,20

Da das IgE im Blut oder auf Mastzellen bei Kindern niedriger ist, können weder RAST- noch Hauttests auf luftgetragene Allergene aussagekräftige Ergebnisse liefern, bis ein Kind 5 Jahre alt ist. Bei Kindern unter 5 Jahren ist es jedoch ratsam, auf Allergene in Innenräumen wie Hausstaubmilben, Schimmelpilze, Tierhaare, Federn und Kakerlaken zu testen. Bei Kindern im Schulalter (ab 6 Jahren) ist es hilfreich, auf Allergene im Freien wie Gras-, Baum- und Unkrautpollen zu testen.21,22

Bei Kindern mit Urtikaria oder Angioödem liegt der Allergietest im Ermessen des Arztes, da die Suche nach einer allergischen Ursache häufig nicht fruchtbar ist.19,20 Eine Zusammenfassung der Hauttestreagenzien für verschiedene Altersgruppen ist in Tabelle 2 enthalten.

Eltern sind immer besorgt über das Blutvolumen, das für In-vitro-Allergietests benötigt wird; Daher bleibt der Hauttest bei jüngeren Kindern eine attraktive Wahl.

ORAL FOOD CHALLENGE

Angesichts der weltweit steigenden Zahl von Kindern mit Nahrungsmittelallergien5 ist es immer schwieriger geworden, Nahrungsmittelallergien von anderen lebensmittelinduzierten Reaktionen zu unterscheiden. Reaktionen auf Lebensmittel umfassen sowohl eine echte Nahrungsmittelallergie (IgE-vermittelt, nicht–IgE-vermittelt oder eine kombinierte Reaktion, an der sowohl IgE- als auch nicht–IgE-vermittelte Mechanismen beteiligt sind) und Nahrungsmittelintoleranz (metabolisch, pharmakologisch oder idiosynkratisch). Die bekannten nicht-IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien umfassen Nahrungsmittelprotein-induzierte Enteropathie; Nahrungsmittelprotein-induzierte Enterokolitis; Lebensmittelprotein-induzierte Proktitis; Zöliakie; und allergische eosinophile Ösophagitis, Gastritis und Gastroenteritis.

Ein positives IgE-Testergebnis für die Nahrungsmittelempfindlichkeit allein reicht nicht aus, um eine Nahrungsmittelallergie zu diagnostizieren. Wenn das beanstandete Lebensmittel trotz einer gründlichen Anamnese und des Versuchs, die Sensibilisierung zu dokumentieren, nicht identifiziert wurde oder wenn mehrere Lebensmittel beteiligt sind, wird die orale Lebensmittelherausforderung verwendet, um festzustellen, welches der vermuteten Lebensmittel Symptome verursacht.9 Wenn etwas anderes als eine IgEmediated Empfindlichkeit vermutet wird, kann eine orale Nahrungsmittelherausforderung das einzige genaue Mittel zur Überprüfung der Diagnose sein. Vor einer oralen Nahrungsherausforderung ist es angebracht, eine Eliminationsdiät durchzusetzen, um festzustellen, ob die Symptome des Patienten abnehmen.

Orale Nahrungsmittelherausforderungen werden in offene, einfachblinde placebokontrollierte und doppelblinde placebokontrollierte eingeteilt. Die letzte dieser Methoden wird derzeit empfohlen. Die Lebensmittel, die im Verdacht stehen, Allergien auszulösen, werden langsam und gleichmäßig mit 30 Minuten zwischen jeder Fütterung eingeführt. Pädiatrische Kliniker, die eine orale Nahrungsmittelherausforderung versuchen, müssen im Falle einer Reaktion Zugang zu Notfallrettungsgeräten haben. Im Allgemeinen wird dieser Test am besten in der Praxis eines Allergiespezialisten oder in einem stationären Dienst durchgeführt.

TRYPTASEMESSUNG

Bei Patienten mit Verdacht auf eine anaphylaktische Reaktion ist eine sofortige IgE-Messung aufgrund der anergen Phase nach einer anaphylaktischen Episode nicht hilfreich. Die Serumtryptase erreicht 60 bis 90 Minuten nach Auftreten der Symptome einer Anaphylaxie ihren Höhepunkt und kann bis zu 5 Stunden erhöht bleiben. Im Gegensatz dazu beginnt das Plasmahistamin innerhalb von 5 Minuten zu steigen, bleibt aber für 30 bis 60 Minuten erhöht.13 Wegen seiner längeren Halbwertszeit wird Serumtryptase verwendet, um die anaphylaktische Reaktion einer schweren Allergie zu bestätigen. Ein normaler Serum-Tryptase-Wert beträgt weniger als 10 ng / ml; Je höher der Wert, desto höher die Empfindlichkeit. Unter idealen Bedingungen kann der positive Vorhersagewert der Serumtryptase 92,6% betragen; Der negative Vorhersagewert beträgt jedoch nur 52%.14

ALLERGIE DIAGNOSTIZIEREN

Der Algorithmus bietet eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Beurteilung eines Kindes mit allergischen Symptomen.

Anamnese. Eine detaillierte Anamnese kann wichtige Informationen für die Feststellung oder den Ausschluss der Diagnose allergischer Erkrankungen liefern. Eine typische Allergieanamnese umfasst das Alter bei Auftreten der Symptome, den Weg einer möglichen Exposition, die Beziehung zur Lebensmittel- oder Umweltexposition (z. B. zufällig, saisonal oder mehrjährig), Art und Verlauf der Reaktion, gleichzeitige Ereignisse (z. B. Krankheit, Bewegung, Einnahme von Medikamenten), Fütterungsgeschichte und Ansprechen auf die verabreichte Behandlung. Betrachten Sie die Geschichte im Kontext einer Ursache-Wirkungs-Beziehung. Kinder mit einer persönlichen oder familiären Vorgeschichte von atopischen Erkrankungen haben häufiger allergische Erkrankungen als Kinder ohne eine solche Vorgeschichte.

Körperliche Untersuchung. Bei der Beurteilung des Patienten mit Verdacht auf Allergie ist es wichtig, Anzeichen einer Allergie von anderen Krankheiten zu unterscheiden. Das Vorhandensein von allergischen Shinern, Dennie-Linien, blasser und geschwollener Nasenschleimhaut, Kopfsteinpflaster der Rachenwand, erhöhtem Gaumen, geografischer Zunge, klaffendem Mund oder injizierten Bindehautentzündungen deutet stark auf allergische Rhinitis mit Bindehautentzündung hin. Eine prall gefüllte Brustwand deutet auf chronisches Asthma hin. Ekzeme oder atopische Dermatitis bei kleinen Kindern weisen auf eine mögliche Nahrungsmittelempfindlichkeit hin. Abnormales Wachstum kann eine chronische allergische Erkrankung (Atemwege oder GI) signalisieren.

Erste Labortests. Abhängig von der Differentialdiagnose können Voruntersuchungen erforderlich sein, um systemische Zustände auszuschließen.

Wann man eine Allergie-Untersuchung in Betracht zieht. Aufgrund der großen Anzahl von Patienten mit Allergiesymptomen ist es unrealistisch, alle an Allergiespezialisten zu verweisen. Für das Kind mit anhaltenden oder sich verschlechternden Allergiesymptomen von mehr als 2 Monaten Dauer kann der Kinderarzt nach sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung Screening-Tests auf Allergene mit RAST einleiten.

An der University of Florida werden 2 RAST-Panels für Screening-Zwecke verwendet. Bei Atemwegserkrankungen wie allergischer Rhinitis und Asthma umfasst die Liste der möglichen Täter europäische Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus); Amerikanische Hausstaubmilben (Dermatophagoides farinae); die Pilze Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum und Penicillium fumigatus; Katzenhaare; Hundehaare; und Kakerlaken. Für Patienten mit Verdacht auf Nahrungsmittelallergie umfasst das RAST-Panel Kuhmilch, Ei, Erdnuss, Soja, Weizen, Baumnuss, Schalentiere und Fisch.

Diagnose bestätigung. Zu Verifizierungszwecken können weitere Tests (z. B. mit einer oralen Lebensmittelherausforderung) nach Ermessen des Klinikers durchgeführt werden. Da solche Tests zeitaufwendig sind und Hilfe erfordern, wird empfohlen, den Patienten an einen Allergiker zu überweisen (Kasten).8

Wann Sie sich an einen Allergiker wenden sollten

Erwägen Sie die Überweisung an einen Allergiker in den folgenden Situationen:

RAST, Radioallergosorbens-Test.

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