RESUMEN: Para el niño con síntomas de alergia persistentes o que empeoran de más de 2 meses de duración, se puede iniciar una prueba de detección radioalergosorbente después de una historia clínica cuidadosa y un examen físico. En el examen, esté alerta para detectar «ojeras» alérgicas y otros signos de trastornos alérgicos (por ejemplo, una pared torácica abultada sugiere asma crónica). La prueba cutánea, que se realiza en la piel de la espalda, es la prueba de alergia más utilizada. En pacientes menores de 2 años con dermatitis atópica (eccema), una prueba de alergia alimentaria identifica con frecuencia un alimento ofensivo. Es prudente hacer pruebas para detectar alérgenos en interiores en niños menores de 5 años y retrasar las pruebas para detectar alérgenos en exteriores hasta los 6 años o más. Considere la posibilidad de realizar una prueba de alergia en niños con antecedentes de alergia a medicamentos, látex o picaduras de insectos, independientemente de su edad. Se pueden realizar pruebas adicionales (por ejemplo, con un desafío de alimentos orales) a discreción del médico. Debido a que estas pruebas requieren mucho tiempo y requieren asistencia, se recomienda referir al paciente a un especialista en alergias.
Las pruebas de alergia pueden ayudar al diagnóstico de trastornos alérgicos; sin embargo, no son diagnósticas. En las pruebas cutáneas, en particular, un resultado positivo no indica necesariamente alergia clínica, y un resultado negativo no siempre excluye la relevancia clínica. Los resultados de las pruebas de alergia solo sirven para confirmar la exactitud de la historia clínica del paciente y los hallazgos del examen físico, y deben usarse con discreción. En el mejor de los casos, los resultados de las pruebas de alergia pueden ofrecer un medio para aconsejar al paciente y a los padres que eviten los alérgenos ofensivos que pueden ser potencialmente mortales. También pueden proporcionar una base para la inmunoterapia en casos de alergia a medicamentos (desensibilización rápida) o alergia respiratoria (desensibilización prolongada de alergias).
En este artículo, proporciono una guía paso a paso para la evaluación de niños con síntomas de alergia. El enfoque se centra en los tipos de pruebas de alergia disponibles y sus ventajas y limitaciones, qué pruebas realizar para cada grupo de edad y cuándo es apropiado derivar a un especialista en alergias.
DESARROLLO DE ALERGIAS
El desarrollo de alergias implica la formación de anticuerpos IgE: cuanto mayor sea el nivel de anticuerpos IgE, mayor será la manifestación de los síntomas de alergia. La formación de IgE depende de complejas influencias genéticas y ambientales1,que solo ahora se están dilucidando. La presencia de IgE sola no conduce necesariamente a reacciones alérgicas.
La alergia se desarrolla en 2 pasos: sensibilización, en la que la IgE se adhiere a los mastocitos que residen debajo de la superficie de los tejidos del tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal y la piel; y reexposición de la persona sensibilizada al alérgeno (o factores alérgicos). Cuando suficientes alérgenos se unen a la IgE que ya está presente en los mastocitos, los mastocitos se activan y liberan gránulos mediadores en los tejidos circundantes. Una alergia es la respuesta del tejido a estos mediadores. Los mediadores más comunes-histamina, factor activador de placas, leucotrienos y prostaglandina D-aumentan la permeabilidad vascular, dilatan los vasos, contraen el músculo liso, causan broncoespasmo y convocan células inflamatorias. La mayoría de las reacciones mediadas por IgE se producen de minutos a pocas horas después de la exposición (aunque las manifestaciones de reacciones no mediadas por IgE, en su mayoría GI, pueden retrasarse durante varias horas o incluso días).
Los trastornos alérgicos se clasifican de la siguiente manera, dependiendo del órgano diana primario: asma alérgica, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, urticaria, angioedema, dermatitis atópica (eccema), alergia a alimentos, alergia a picaduras de insectos, alergia a medicamentos y alergia al látex. El trastorno alérgico más grave, la anafilaxia, puede afectar simultáneamente a los sistemas respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal y puede ser causado por alergias a alimentos, medicamentos, picaduras de insectos o látex. Se han notificado muertes con todos estos trastornos.
TIPOS DE PRUEBAS DE ALERGIA
Debido al papel de la IgE en la evolución de los síntomas de alergia, el ensayo más conveniente utilizado en la práctica clínica es la medición de la IgE.2-10 La siguiente herramienta más utilizada es el desafío de alimentos orales, 11,12 en el que se introducen alérgenos alimentarios sospechosos de forma gradual para determinar si los síntomas de alergia se pueden reproducir. La tercera prueba más común es la medición del nivel sérico de triptasa para determinar si el paciente ha tenido una reacción anafiláctica.13,14
PRUEBA DE IgE
La IgE se puede medir de 2 maneras: por el nivel sérico total de IgE o por la cantidad de anticuerpos IgE funcionales a un alérgeno en particular. El nivel sérico total de IgE ayuda al médico a determinar si un paciente tiene atopia, pero no indica qué alérgeno está causando la reacción. Por lo tanto, el nivel de anticuerpos IgE funcionales, medido in vitro (prueba radioalergosorbente ) o in vivo (prueba cutánea), se utiliza para identificar el alérgeno causante.
IgE sérica total. En la mayoría de los laboratorios, el nivel sérico total de IgE se expresa en unidades internacionales por mililitro (1 UI es aproximadamente igual a 2 ng). Cuando la cantidad excede el rango normal, según lo determinado por el laboratorio, se considera que el paciente es alérgico (tiene sensibilidad a ciertos alérgenos). Cuando la manifestación clínica se correlaciona con el valor de la IgE sérica total, se considera que el paciente tiene atopia. La IgE, al igual que otras inmunoglobulinas, tiende a elevarse más a medida que la persona envejece. Por lo tanto, para determinar el valor real de la IgE sérica total, siempre considere el punto de referencia para la edad específica del paciente.2
RAST. Aunque la prueba de radioinmunoanálisis ya no se usa, la medición del anticuerpo IgE funcional en la sangre todavía se conoce como RAST. Esta prueba se realiza con mayor frecuencia en laboratorios de referencia especiales. Algunos kits comerciales están disponibles para su uso en el consultorio clínico; sin embargo, es aconsejable que solo el personal de laboratorio capacitado realice RASTs. Además, el equipo de prueba necesario requiere una calibración de rutina, incluso si se usa solo esporádicamente.
RAST tiene varias ventajas sobre las pruebas cutáneas de alergia:
| • | Menos incómodo para el paciente. |
| • | más Seguro, sin riesgo de una reacción anafiláctica. |
| • | Más fácil de realizar en pacientes con lesiones cutáneas extensas, como en un caso grave de dermatitis atópica o eccema (que es un problema común en niños). |
| • | Los resultados no se ven afectados por los medicamentos del paciente. |
| • | Los resultados cualitativos, es decir, la cantidad de IgE, se pueden utilizar para predecir el resultado, como en el caso de la alergia alimentaria( |
Los inconvenientes de la RAST en comparación con una prueba cutánea para alergias incluyen los siguientes:
| • | Los resultados de las pruebas se retrasan. |
| • | Las pruebas múltiples pueden requerir un gran volumen de sangre, lo que puede ser difícil en los niños más pequeños. |
| • | La interpretación cuidadosa de los resultados en relación con el paciente y la familia del paciente es esencial. |
| • | Alto costo. |
| • | la Variabilidad entre laboratorios y métodos. |
| • | Menos alérgenos son probados. |
| • | Los resultados son menos impresionantes para los pacientes y los padres. |
Prueba cutánea de alergia. El desafío directo de antígenos en la piel es la prueba de alergia más utilizada en la práctica clínica. La técnica del pinchazo, que generalmente se aplica a la piel de la espalda, se usa con mayor frecuencia en niños (Figura). Hay disponibles dispositivos que reducen el trauma para el paciente. Con estos dispositivos, al menos 40 antígenos se pueden aplicar fácilmente en la espalda, incluso en niños menores de 3 años.
La respuesta a los alérgenos siempre se compara con la de la histamina y la solución salina normal. El primero sirve como un control positivo para descartar la interferencia de los antihistamínicos. Este último sirve como un control negativo para descartar la piel sensible, como la que se observa en niños con mastocitosis. La reacción positiva se lee como una respuesta de 3 mm o más al tamaño de induración del control negativo.
Las ventajas de las pruebas cutáneas de alergia sobre RAST incluyen las siguientes:
Figura: Se muestran los resultados de una prueba de pinchazos en la piel contra un panel de alimentos en un niño de 11 meses de edad. La gran reacción eritematosa con formación de ronchas indica un resultado positivo. La lesión en la parte inferior derecha del panel es una reacción a un control positivo usando histamina.
| • | resultados Rápidos-15 minutos después de la aplicación de la prueba. |
| • | Se pueden aplicar muchos alérgenos. |
| • | Procedimiento en la oficina que es fácil de realizar. |
| • | de Bajo costo. |
| • | Los resultados proporcionan confirmación visual de la reacción. |
Los inconvenientes de la prueba cutánea de alergia incluyen los siguientes:
| • | Afectados por el uso de antihistamínicos; los pacientes deben suspender el uso de antihistamínicos antes de la prueba (3 días para H de acción corta |
| • | Los resultados positivos falsos son más comunes. |
| • | Potencial de graves reacciones anafilácticas. |
| • | Los pacientes con lesiones cutáneas activas y extensas, como eccema o dermatitis atópica, no son candidatos ideales. |
| • | Requiere de personal capacitado. |
Las pruebas de alergia intradérmica ya no se consideran útiles para proporcionar nueva información.15
Limitaciones de las pruebas funcionales de IgE. Hay varios factores importantes a considerar al decidir si una prueba de alergia será útil.
Edad del paciente. La sensibilización alérgica tarda en desarrollarse. Con la sensibilidad limitada tanto de la prueba RAST como de la prueba cutánea, los valores de IgE pueden no ser significativos porque los niveles pueden ser bajos.15 Esto es especialmente cierto en los niños.
Número de alérgenos disponibles. Los médicos deben confiar en las empresas para proporcionar los reactivos para pruebas cutáneas o RAST disponibles actualmente: no se pueden probar todas las sustancias de manera realista.
Pruebas limitadas de alergia a medicamentos. RAST está disponible para anticuerpos IgE contra peniciloil V o G, el principal determinante de la molécula de penicilina. La única prueba cutánea significativa disponible es para penicilina G (para determinantes menores). La precisión de las pruebas cutáneas para otros medicamentos sigue siendo conjetural.3,7
Pruebas limitadas para la alergia a la proteína del látex. Actualmente, la única prueba disponible para alérgenos de látex es RAST; los reactivos para pruebas cutáneas para látex no han sido aprobados por la FDA.
Anafilaxia. Durante la fase anérgica que sigue a un episodio de anafilaxia, las pruebas de IgE pueden producir resultados negativos falsos. Por lo tanto, un estudio de IgE debe retrasarse un mes en pacientes que hayan tenido anafilaxia.
Qué prueba para qué edad. Algunas reglas pueden ayudar a determinar la elección de la prueba de alergia. Para un paciente menor de 2 años con dermatitis atópica (eccema) notable, una prueba cutánea para detectar alergia alimentaria es una opción ideal. En casi el 70% de estos pacientes, se identificará un alimento ofensivo.16,17 Considere una prueba de alergia en niños con antecedentes de alergia a medicamentos,látex de 3,18 años,7,19 años o picaduras de insectos, independientemente de la edad.8,20
Debido a que la IgE en la sangre o en los mastocitos es más baja en los niños, ni las pruebas RAST ni las pruebas cutáneas para alérgenos transportados por el aire pueden producir resultados significativos hasta que el niño tenga 5 años de edad. Sin embargo, en niños de 5 años o menos, es prudente hacer pruebas para detectar alérgenos en interiores, como ácaros del polvo doméstico, moho, caspa de animales, plumas y cucarachas. En niños en edad escolar (de 6 años en adelante), es útil realizar pruebas para detectar alérgenos al aire libre, como polen de hierba, árboles y malezas.21,22
Para los niños con urticaria o angioedema, las pruebas de alergia se dejan a discreción del médico, porque a menudo la búsqueda de una causa alérgica no es fructífera.19,20 En la Tabla 2 se presenta un resumen de reactivos para pruebas cutáneas para diferentes edades.
Los padres siempre están preocupados por el volumen de sangre necesario para las pruebas de alergia in vitro; por lo tanto, la prueba cutánea sigue siendo una opción atractiva para los niños más pequeños.
DESAFÍO ALIMENTARIO ORAL
Con el aumento del número de niños con alergia alimentaria en todo el mundo5,se ha convertido en un desafío distinguir la alergia alimentaria de otras reacciones inducidas por alimentos. Las reacciones a los alimentos incluyen tanto una verdadera alergia alimentaria (mediada por IgE, no mediada por IgE o una reacción combinada en la que intervienen mecanismos mediados por IgE y no IgE) como intolerancia alimentaria (metabólica, farmacológica o idiosincrásica). Las alergias alimentarias conocidas no mediadas por IgE incluyen enteropatía inducida por proteínas alimentarias; enterocolitis inducida por proteínas alimentarias; proctitis inducida por proteínas alimentarias, enfermedad celíaca y esofagitis alérgica eosinofílica, gastritis y gastroenteritis.
Un resultado positivo de la prueba de IgE para la sensibilidad alimentaria es por sí solo insuficiente para llegar al diagnóstico de alergia alimentaria. Cuando el alimento infractor no se ha identificado a pesar de un historial exhaustivo y un intento de documentar la sensibilización, o cuando hay varios alimentos implicados, se utiliza el desafío de alimentos orales para determinar cuál de los alimentos sospechosos está causando síntomas.9 Cuando se sospecha algo que no sea una sensibilidad mediada por IG, un desafío de alimentos orales puede ser el único medio preciso de verificar el diagnóstico. Antes de un desafío de comida oral, es apropiado aplicar una dieta de eliminación para ver si los síntomas del paciente disminuyen.
Los desafíos de alimentos orales se clasifican en abierto, ciego simple controlado con placebo y doble ciego controlado con placebo. El último de estos métodos es el recomendado actualmente. Los alimentos sospechosos de causar alergia se introducen lenta y constantemente, con 30 minutos entre cada alimentación. Los médicos pediátricos que intentan un desafío de alimentos orales deben tener acceso a equipos de rescate de emergencia en caso de una reacción. Por lo general, esta prueba se realiza mejor en el consultorio de un especialista en alergias o en un servicio de hospitalización.
MEDICIÓN DE TRIPTASA
En pacientes con sospecha de reacción anafiláctica, la medición inmediata de IgE no es útil debido a la fase anérgica que sigue a un episodio anafiláctico. La triptasa sérica alcanza su punto máximo de 60 a 90 minutos después de la aparición de los síntomas de anafilaxia y puede permanecer elevada hasta 5 horas. Por el contrario, la histamina plasmática comienza a elevarse en 5 minutos, pero permanece elevada durante 30 a 60 minutos.13 Debido a su vida media más larga, la triptasa sérica se utiliza para confirmar la reacción anafiláctica de una alergia grave. Un valor normal de triptasa sérica es inferior a 10 ng/ml; cuanto mayor sea el valor, mayor será la sensibilidad. En condiciones ideales, el valor predictivo positivo de la triptasa sérica puede ser de 92,6%; sin embargo, el valor predictivo negativo es de solo 52%.14
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA
El Algoritmo proporciona una guía paso a paso para la evaluación de un niño con síntomas alérgicos.
Historia clínica. Un historial médico detallado puede proporcionar información importante para establecer o descartar el diagnóstico de trastornos alérgicos. Un historial típico de alergia incluye la edad al inicio de los síntomas, la vía de posible exposición, la relación con la exposición a alimentos o al medio ambiente (por ejemplo, accidental, estacional o perenne), la naturaleza y el curso de la reacción, los eventos concurrentes (por ejemplo, enfermedad, ejercicio, ingestión de medicamentos), los antecedentes de alimentación y la respuesta al tratamiento administrado. Considere la historia en el contexto de una relación de causa y efecto. Los niños con antecedentes personales o familiares de enfermedad atópica tienen más probabilidades de tener afecciones alérgicas que los niños sin tales antecedentes.
examen Físico. Al evaluar al paciente con sospecha de alergia, es importante distinguir los signos de alergia de otras enfermedades. La presencia de ojeras alérgicas, líneas de Dennie, mucosa nasal pálida e hinchada, apariencia de adoquines de la pared faríngea, paladar elevado, lengua geográfica, boca abierta o conjuntivitis inyectada son altamente sugerentes de rinitis alérgica con conjuntivitis. Una pared torácica abultada sugiere asma crónica. El eccema o dermatitis atópica en niños pequeños es indicativo de una posible sensibilidad a los alimentos. El crecimiento anormal puede indicar una afección alérgica crónica (respiratoria o GASTROINTESTINAL).
Pruebas de laboratorio iniciales. Dependiendo del diagnóstico diferencial, puede ser necesario realizar pruebas preliminares para descartar afecciones sistémicas.
Cuándo considerar un examen de alergia. Debido al gran número de pacientes con síntomas de alergia, no es realista derivarlos a todos a especialistas en alergias. Para el niño con síntomas de alergia persistentes o que empeoran de más de 2 meses de duración, el médico pediátrico puede iniciar pruebas de detección de alérgenos con RAST después de una historia clínica cuidadosa y un examen físico.
En la Universidad de Florida, se utilizan 2 paneles de RAST para fines de detección. Para las enfermedades respiratorias, como la rinitis alérgica y el asma, la lista de posibles infractores incluye ácaros del polvo doméstico europeos (Dermatophagoides pteronyssinus); ácaros del polvo doméstico estadounidenses (Dermatophagoides farinae); los hongos Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum y Penicillium fumigatus; caspa de gato; caspa de perro; y cucarachas. Para los pacientes con sospecha de alergia alimentaria, el panel RAST incluye leche de vaca, huevo, maní, soja, trigo, frutos secos, mariscos y pescado.
Confirmación del diagnóstico. Para fines de verificación, se pueden realizar pruebas adicionales (por ejemplo, con un desafío de alimentos orales) a discreción del médico. Debido a que estas pruebas requieren mucho tiempo y requieren asistencia, se recomienda remitir al paciente a un especialista en alergias (Recuadro).8
Cuando para Referirse a un Especialista en Alergias
Considerar la remisión a un especialista en alergias en la siguiente configuración:
| • | enfermedad Grave: |
| • | enfermedad Persistente: |
| • | Enfermedad progresiva: |
| • | enfermedad Compleja: |
| • | Positivo RAST resultados: |
| • | Más pruebas: |
| • | Rápida desensibilización de drogas reacción de hipersensibilidad: |
| • | la Educación o el tratamiento a largo plazo: |
| • | Afectó el crecimiento: |
RAST, prueba radioalergosorbente.
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