Test d’allergie chez les Enfants: Quel Test Quand?

RÉSUMÉ: Pour l’enfant présentant des symptômes d’allergie persistants ou s’aggravant de plus de 2 mois, un test de radioallergosorbant de dépistage peut être initié après une histoire minutieuse et un examen physique. Dans le bilan, soyez attentif aux « cireurs » allergiques et autres signes de troubles allergiques (par exemple, une paroi thoracique bombée suggère un asthme chronique). Le test cutané, effectué sur la peau du dos, est le test d’allergie le plus couramment utilisé. Chez les patients de moins de 2 ans atteints de dermatite atopique (eczéma), un test d’allergie alimentaire identifie fréquemment un aliment incriminé. Il est prudent de tester les allergènes à l’intérieur chez les enfants de moins de 5 ans et de retarder les tests pour les allergènes à l’extérieur jusqu’à 6 ans ou plus. Envisagez un test d’allergie chez les enfants ayant des antécédents d’allergie aux drogues, au latex ou aux piqûres d’insectes, quel que soit leur âge. Des tests supplémentaires (par exemple, avec un défi alimentaire oral) peuvent être effectués à la discrétion du clinicien. Parce que de tels tests prennent du temps et nécessitent de l’aide, il est recommandé de référer le patient à un spécialiste des allergies.

Les tests d’allergie peuvent aider au diagnostic des troubles allergiques; cependant, ce n’est pas un diagnostic. Avec les tests cutanés, en particulier, un résultat positif n’indique pas nécessairement une allergie clinique, et un résultat négatif n’exclut pas toujours la pertinence clinique. Les résultats des tests d’allergie ne servent qu’à confirmer l’exactitude des antécédents du patient et des résultats de l’examen physique et doivent être utilisés avec discrétion. Dans le meilleur des cas, les résultats des tests d’allergie peuvent offrir un moyen de conseiller au patient et aux parents d’éviter d’offenser les allergènes qui peuvent potentiellement mettre la vie en danger. Ils peuvent également servir de base à l’immunothérapie en cas d’allergie médicamenteuse (désensibilisation rapide) ou d’allergie respiratoire (désensibilisation allergique à long terme).

Dans cet article, je fournis un guide étape par étape pour l’évaluation des enfants présentant des symptômes d’allergie. L’accent est mis sur les types de tests d’allergie disponibles, leurs avantages et leurs limites, les tests à effectuer pour chaque groupe d’âge et le moment où le renvoi à un spécialiste des allergies est approprié.

DÉVELOPPEMENT DE L’ALLERGIE

Le développement de l’allergie implique la formation de l’anticorpsgE: plus le taux d’anticorps I est élevé, plus la manifestation des symptômes d’allergie est grande. La formation d’gE dépend d’influences génétiques et environnementales complexes,1 qui ne sont que maintenant élucidées. La présence d’gE seule n’entraîne pas nécessairement de réactions allergiques.

L’allergie se développe en 2 étapes: sensibilisation, dans laquelle lesgE se fixent aux mastocytes qui résident sous la surface des tissus des voies respiratoires, des voies gastro-intestinales et de la peau; et réexposition de la personne sensibilisée à l’allergène (ou aux facteurs allergiques). Lorsque suffisamment d’allergènes se lient auxgE déjà présentes sur les mastocytes, les mastocytes s’activent et libèrent des granules médiateurs dans les tissus environnants. Une allergie est la réponse du tissu à ces médiateurs. Les médiateurs les plus courants – l’histamine, le facteur platélétactivant, les leucotriènes et la prostaglandine D – augmentent la perméabilité vasculaire, dilatent les vaisseaux, contractent les muscles lisses, provoquent un bronchospasme et convoquent des cellules inflammatoires. La plupart des réactions médiées par lesgE surviennent quelques minutes à quelques heures après l’exposition (bien que les manifestations de réactions non médiées par lesgE – principalement des IG – puissent être retardées de plusieurs heures, voire de plusieurs jours).

Les troubles allergiques sont classés comme suit, en fonction de l’organe cible principal: asthme allergique, rhinite allergique, conjonctivite allergique, urticaire, œdème de quincke, dermatite atopique (eczéma), allergie alimentaire, allergie aux piqûres d’insectes, allergie aux médicaments et allergie au latex. Le trouble allergique le plus grave, l’anaphylaxie, peut impliquer simultanément les systèmes respiratoire, cardiovasculaire et gastro-intestinal et peut être causé par des allergies aux aliments, aux médicaments, aux piqûres d’insectes ou au latex. Des décès ont été rapportés avec tous ces troubles.

TYPES DE TESTS D’ALLERGIE

En raison du rôle desgE dans l’évolution des symptômes d’allergie, le test le plus pratique utilisé en pratique clinique est la mesure desgE.2-10 Le prochain outil le plus couramment utilisé est le défi des aliments par voie orale,11,12 dans lequel les allergènes alimentaires suspects sont introduits de manière graduée pour déterminer si les symptômes d’allergie peuvent être reproduits. Le troisième test le plus courant est la mesure du taux de tryptase sérique pour déterminer si le patient a eu une réaction anaphylactique.13,14

TEST D’gE

LesgE peuvent être mesurées de 2 manières: par le taux total d’gE sériques ou par la quantité d’anticorps functional fonctionnels d’un allergène particulier. Le taux total d’gE sériques aide le clinicien à déterminer si un patient a une atopie, mais il n’indique pas quel allergène est à l’origine de la réaction. Ainsi, le taux d’anticorps functional fonctionnels, mesuré in vitro (test radioallergosorbant) ou in vivo (test cutané), est utilisé pour identifier l’allergène causal.

gE sériques totales. Dans la plupart des laboratoires, le taux total d’gE sériques est exprimé en unités internationales par millilitre (1 UI équivaut à peu près à 2 ng). Lorsque la quantité dépasse la plage normale, telle que déterminée par le laboratoire, le patient est considéré comme allergique (sensibilité à certains allergènes). Lorsque la manifestation clinique est en corrélation avec la valeur desgE sériques totales, le patient est considéré comme présentant une atopie. LesgE, comme les autres immunoglobulines, ont tendance à devenir plus élevées à mesure qu’une personne vieillit. Ainsi, pour déterminer la valeur réelle desgE sériques totales, considérez toujours le point de référence pour l’âge spécifique du patient.2

RAST. Bien que le test de dosage radio-immunologique ne soit plus utilisé, la mesure des anticorps functional fonctionnels dans le sang est toujours appelée RAST. Ce test est le plus souvent effectué dans des laboratoires de référence spéciaux. Certaines trousses commerciales sont disponibles pour une utilisation en cabinet clinique; cependant, il est conseillé que seul le personnel de laboratoire formé effectue des RAST. De plus, l’équipement de test nécessaire nécessite un étalonnage de routine même s’il n’est utilisé que sporadiquement.

Le RAST présente plusieurs avantages par rapport aux tests cutanés contre les allergies:

Les inconvénients de RAST par rapport à un test cutané d’allergie sont les suivants:

Test cutané d’allergie. Un défi direct des antigènes sur la peau est le test d’allergie le plus utilisé en pratique clinique. La technique de piqûre, généralement appliquée sur la peau du dos, est utilisée le plus souvent chez les enfants (Figure). Des dispositifs qui réduisent les traumatismes du patient sont disponibles. Avec de tels dispositifs, au moins 40 antigènes peuvent être facilement appliqués sur le dos, même chez les enfants de moins de 3 ans.

La réponse aux allergènes est toujours comparée à celle de l’histamine et de la solution saline normale. Le premier sert de contrôle positif pour exclure l’interférence de l’antihistaminique. Ce dernier sert de témoin négatif pour exclure les peaux sensibles, comme celle observée chez les enfants atteints de mastocytose. La réaction positive est lue comme une réponse de 3 mm ou plus à la taille d’induration du témoin négatif.

Les avantages des tests cutanés contre les allergies par rapport au RAST sont les suivants:

Figure – Les résultats d’un test de piqûre cutanée contre un panel d’aliments chez un enfant de 11 mois sont présentés. La grande réaction érythémateuse avec formation de papules indique un résultat positif. La lésion en bas à droite du panneau est une réaction à un contrôle positif utilisant de l’histamine.

Les inconvénients du test cutané d’allergie sont les suivants:

Le test d’allergie intradermique n’est plus considéré comme utile pour fournir de nouvelles informations.15

Limites des tests functional fonctionnels. Il y a plusieurs facteurs importants à prendre en compte pour décider si un test d’allergie sera utile.

Âge du patient. La sensibilisation allergique prend du temps à se développer. Avec la sensibilité limitée du test RAST et du test cutané, les valeurs d’gE peuvent ne pas être significatives car les niveaux peuvent être faibles.15 Cela est particulièrement vrai chez les enfants.

Nombre d’allergènes disponibles. Les cliniciens doivent compter sur les entreprises pour fournir les réactifs de test cutané ou le RAST actuellement disponibles – chaque substance ne peut pas être testée de manière réaliste.

Tests d’allergie médicamenteuse limités. Le RAST est disponible pour les anticorpsgE dirigés contre le pénicilloyle V ou G, le principal déterminant de la molécule de pénicilline. Le seul test cutané significatif disponible concerne la pénicilline G (pour les déterminants mineurs). La précision des tests cutanés pour d’autres médicaments reste conjecturale.3,7

Tests limités pour l’allergie aux protéines de latex. Actuellement, le seul test disponible pour l’allergène au latex est le RAST; les réactifs de test cutané pour le latex n’ont pas été approuvés par la FDA.

Anaphylaxie. Pendant la phase anergique qui suit un épisode d’anaphylaxie, les tests I peuvent donner des résultats faussés. Ainsi, un bilangE devrait être retardé d’un mois chez les patients qui ont eu une anaphylaxie.

Quel test pour quel âge. Quelques règles peuvent aider à déterminer le choix du test d’allergie. Pour un patient de moins de 2 ans présentant une dermatite atopique (eczéma) notable, un test cutané pour l’allergie alimentaire est un choix idéal. Chez près de 70% de ces patients, un aliment incriminé sera identifié.16,17 Envisagez un test d’allergie chez les enfants ayant des antécédents d’allergie aux drogues, au latex 3, 18, au latex 7, 19 ou aux piqûres d’insectes, quel que soit leur âge.8,20

Comme lesgE dans le sang ou sur les mastocytes sont plus faibles chez les enfants, ni les tests RAST ni les tests cutanés pour détecter les allergènes en suspension dans l’air ne peuvent produire de résultats significatifs jusqu’à l’âge de 5 ans. Cependant, chez les enfants de 5 ans et moins, il est prudent de tester les allergènes d’intérieur, tels que les acariens de la poussière domestique, les moisissures, les squames animales, les plumes et les cafards. Chez les enfants scolarisés (6 ans et plus), il est utile de tester les allergènes extérieurs, tels que l’herbe, les arbres et les pollens de mauvaises herbes.21,22

Pour les enfants atteints d’urticaire ou d’œdème de quincke, les tests d’allergie sont laissés à la discrétion du clinicien, car souvent la recherche d’une cause allergique n’est pas fructueuse.19,20 Un résumé des réactifs de test cutané pour différents âges est fourni dans le tableau 2.

Les parents sont toujours préoccupés par le volume de sang nécessaire au test d’allergie in vitro; ainsi, le test cutané reste un choix attrayant chez les jeunes enfants.

DÉFI ALIMENTAIRE PAR VOIE ORALE

Avec l’augmentation du nombre d’enfants souffrant d’allergies alimentaires dans le monde5, il est devenu plus difficile de distinguer l’allergie alimentaire des autres réactions d’origine alimentaire. Les réactions aux aliments comprennent à la fois une véritable allergie alimentaire (médiée par lesgE, non médiée par lesgE, ou une réaction combinée dans laquelle des mécanismes médiés par lesgE et non médiés par lesgE sont impliqués) et une intolérance alimentaire (métabolique, pharmacologique ou idiosyncratique). Les allergies alimentaires connues non médiées par lesgE comprennent une entéropathie induite par les protéines alimentaires; une entérocolite induite par les protéines alimentaires; proctite induite par les protéines alimentaires; maladie coeliaque; œsophagite à éosinophiles allergiques, gastrite et gastro-entérite.

Un résultat de test I positif pour la sensibilité des aliments est en soi insuffisant pour parvenir au diagnostic d’allergie alimentaire. Lorsque l’aliment incriminé n’a pas été identifié malgré des antécédents approfondis et une tentative de documenter la sensibilisation ou lorsque plusieurs aliments sont impliqués, le défi alimentaire oral est utilisé pour déterminer lequel des aliments soupçonnés cause des symptômes.9 Lorsqu’on soupçonne autre chose qu’une sensibilité igémédiée, un défi alimentaire oral peut être le seul moyen précis de vérifier le diagnostic. Avant un défi alimentaire oral, il est approprié d’appliquer un régime d’élimination pour voir si les symptômes du patient diminuent.

Les défis alimentaires oraux sont classés en ouvert, en simple aveugle contrôlé par placebo et en double aveugle contrôlé par placebo. La dernière de ces méthodes est celle actuellement recommandée. Les aliments soupçonnés de provoquer des allergies sont introduits lentement et régulièrement, avec 30 minutes entre chaque tétée. Les cliniciens pédiatriques qui tentent un défi alimentaire oral doivent avoir accès à un équipement de sauvetage d’urgence en cas de réaction. Généralement, ce test est mieux effectué dans un cabinet de spécialiste des allergies ou dans un service hospitalier.

MESURE DE LA TRYPTASE

Chez les patients présentant une réaction anaphylactique suspectée, la mesure immédiate desgE est inutile en raison de la phase anergique qui suit un épisode anaphylactique. La tryptase sérique atteint un pic de 60 à 90 minutes après l’apparition des symptômes d’anaphylaxie et peut rester élevée jusqu’à 5 heures. En revanche, l’histamine plasmatique commence à augmenter en 5 minutes mais reste élevée pendant 30 à 60 minutes.13 En raison de sa demi-vie plus longue, la tryptase sérique est utilisée pour confirmer la réaction anaphylactique d’une allergie sévère. Une valeur de tryptase sérique normale est inférieure à 10 ng / mL; plus la valeur est élevée, plus la sensibilité est élevée. Dans des conditions idéales, la valeur prédictive positive de la tryptase sérique peut être de 92,6%; cependant, la valeur prédictive négative n’est que de 52%.14

DIAGNOSTIC DE L’ALLERGIE

L’algorithme fournit un guide étape par étape pour l’évaluation d’un enfant présentant des symptômes allergiques.

Antécédents médicaux. Des antécédents médicaux détaillés peuvent fournir des informations importantes à utiliser pour établir ou écarter le diagnostic de troubles allergiques. Les antécédents d’allergie typiques comprennent l’âge au début des symptômes, la voie d’exposition possible, la relation avec l’exposition alimentaire ou environnementale (par exemple, accidentelle, saisonnière ou pérenne), la nature et l’évolution de la réaction, les événements concomitants (par exemple, maladie, exercice, ingestion de médicaments), les antécédents alimentaires et la réponse au traitement administré. Considérez l’histoire dans le contexte d’une relation de cause à effet. Les enfants ayant des antécédents personnels ou familiaux de maladie atopique sont plus susceptibles d’avoir des conditions allergiques que les enfants sans antécédents de ce type.

Examen physique. Lors de l’évaluation du patient suspecté d’allergie, il est important de distinguer les signes d’allergie des autres maladies. La présence de cireurs allergiques, de lignes de Dennie, d’une muqueuse nasale pâle et enflée, d’un aspect pavé de la paroi pharyngée, d’un palais surélevé, d’une langue géographique, d’une bouche béante ou de conjonctives injectées suggère fortement une rhinite allergique avec conjonctivite. Une paroi thoracique bombée évoque l’asthme chronique. L’eczéma ou la dermatite atopique chez les jeunes enfants indiquent une sensibilité alimentaire possible. Une croissance anormale peut signaler une affection allergique chronique (respiratoire ou gastro-intestinale).

Premiers tests de laboratoire. Selon le diagnostic différentiel, des tests préliminaires peuvent être nécessaires pour exclure les conditions systémiques.

Quand envisager un bilan des allergies. En raison du grand nombre de patients présentant des symptômes d’allergie, il est irréaliste de les référer tous à des spécialistes des allergies. Pour l’enfant présentant des symptômes allergiques persistants ou s’aggravant de plus de 2 mois, le clinicien pédiatrique peut initier des tests de dépistage des allergènes avec RAST après une histoire minutieuse et un examen physique.

À l’Université de Floride, 2 panneaux de RAST sont utilisés à des fins de dépistage. Pour les maladies respiratoires, telles que la rhinite allergique et l’asthme, la liste des délinquants possibles comprend les acariens domestiques européens (Dermatophagoides pteronyssinus); Les acariens domestiques américains (Dermatophagoides farinae); les champignons Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum et Penicillium fumigatus; squames de chat; squames de chien; et blattes. Pour les patients suspectés d’allergie alimentaire, le panel RAST comprend du lait de vache, des œufs, des arachides, du soja, du blé, des noix, des crustacés et du poisson.

Confirmation du diagnostic. À des fins de vérification, des tests supplémentaires (par exemple, avec un défi alimentaire oral) peuvent être effectués à la discrétion du clinicien. Étant donné que ces tests prennent du temps et nécessitent une assistance, il est recommandé de référer le patient à un spécialiste des allergies (encadré).8

Quand consulter un spécialiste des allergies

Envisager de consulter un spécialiste des allergies dans les contextes suivants:

RAST, test radioallergosorbant.

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