ABSTRACT: Per il bambino con sintomi allergici persistenti o in peggioramento di durata superiore a 2 mesi, può essere iniziato un test di screening radioallergosorbente dopo un’attenta anamnesi e un esame fisico. Nel workup, fai attenzione alle “occhiaie” allergiche e ad altri segni di disturbi allergici (ad esempio, una parete toracica sporgente è indicativa di asma cronico). Il test cutaneo, eseguito sulla pelle della schiena, è il test allergico più comunemente usato. Nei pazienti di età inferiore ai 2 anni con dermatite atopica (eczema), un test per l’allergia alimentare identifica frequentemente un alimento offensivo. È prudente testare gli allergeni indoor nei bambini di età inferiore ai 5 anni e ritardare i test per gli allergeni esterni fino a 6 anni o più. Si consideri un test di allergia nei bambini con una storia di droga, lattice o allergia puntura di insetto indipendentemente dall’età. Ulteriori test (ad esempio, con una sfida alimentare orale) possono essere eseguiti a discrezione del clinico. Poiché tali test sono a tempoconsumo e richiedono assistenza, si raccomanda di indirizzare il paziente a uno specialista di allergie.
La prova di allergia può aiutare la diagnosi dei disordini allergici; tuttavia, non è diagnostica. Con i test cutanei, in particolare, un risultato positivo non indica necessariamente un’allergia clinica e un risultato negativo non sempre esclude la rilevanza clinica. I risultati dei test allergologici servono solo come conferma dell’accuratezza della storia del paziente e dei risultati dell’esame fisico e devono essere usati con discrezione. Nel migliore dei casi, i risultati dei test allergologici possono offrire un mezzo per consigliare al paziente e ai genitori di evitare di offendere gli allergeni che possono essere potenzialmente pericolosi per la vita. Possono anche fornire una base per l’immunoterapia nei casi di allergia ai farmaci (desensibilizzazione rapida) o allergia respiratoria (desensibilizzazione dell’allergia a lungo termine).
In questo articolo, fornisco una guida passo-passo per la valutazione dei bambini con sintomi di allergia. L’attenzione è rivolta ai tipi di test allergologici disponibili e ai loro vantaggi e limiti, quali test eseguire per ogni gruppo di età e quando è opportuno rivolgersi a uno specialista di allergie.
SVILUPPO DI ALLERGIA
Lo sviluppo di allergia comporta la formazione dell’anticorpo IgE: maggiore è il livello di anticorpo IgE, maggiore è la manifestazione dei sintomi allergici. La formazione di IgE dipende da complesse influenze genetiche e ambientali1, che solo ora vengono chiarite. La presenza di IgE da sola non porta necessariamente a reazioni allergiche.
L’allergia si sviluppa in 2 fasi: sensibilizzazione, in cui le IgE si attaccano ai mastociti che risiedono sotto la superficie dei tessuti del tratto respiratorio, del tratto gastrointestinale e della pelle; e riesposizione della persona sensibilizzata all’allergene (o fattori allergici). Quando un numero sufficiente di allergeni si legano alle IgE già presenti sui mastociti, i mastociti si attivano e rilasciano granuli di mediatore nei tessuti circostanti. Un’allergia è la risposta del tessuto a questi mediatori. I mediatori più comuni-istamina, piastrinefattore attivante, leucotrieni e prostaglandina D-aumentano la permeabilità vascolare, dilatano i vasi, contraggono la muscolatura liscia, causano broncospasmo e evocano cellule infiammatorie. La maggior parte delle reazioni IgE-mediate si verificano in pochi minuti a poche ore dopo l’esposizione (anche se le manifestazioni di reazioni non IgE–mediate-per lo più GI – possono essere ritardate per diverse ore o addirittura giorni).
I disturbi allergici sono classificati come segue, a seconda dell’organo bersaglio primario: asma allergica, rinite allergica, congiuntivite allergica, orticaria, angioedema, dermatite atopica (eczema), allergia alimentare, allergia alla puntura di insetti, allergia ai farmaci e allergia al lattice. Il disturbo allergico più grave, l’anafilassi, può coinvolgere simultaneamente i sistemi respiratorio, cardiovascolare e GI e può essere causato da allergie a cibo, droghe, punture di insetti o lattice. Sono stati riportati decessi con tutti questi disturbi.
TIPI DI TEST ALLERGOLOGICI
A causa del ruolo delle IgE nell’evoluzione dei sintomi allergici, il test più conveniente utilizzato nella pratica clinica è la misurazione delle IgE.2-10 Il prossimo strumento più comunemente usato è la sfida alimentare orale, 11,12 in cui vengono introdotti sospetti allergeni alimentari in modo graduato per determinare se i sintomi di allergia possono essere riprodotti. Il terzo test più comune è la misurazione del livello di triptasi sierica per determinare se il paziente ha avuto una reazione anafilattica.13,14
TEST DI IgE
Le IgE possono essere misurate in 2 modi: dal livello totale di IgE sieriche o dalla quantità di anticorpi IgE funzionali a un particolare allergene. Il livello totale di IgE sieriche aiuta il medico a determinare se un paziente ha atopia, ma non indica quale allergene sta causando la reazione. Pertanto, il livello anticorpale IgE funzionale, misurato in vitro (test radioallergosorbente ) o in vivo (test cutaneo), viene utilizzato per identificare l’allergene causale.
IgE sieriche totali. Nella maggior parte dei laboratori, il livello totale di IgE sieriche è espresso in unità internazionali per millilitro (1 UI è approssimativamente uguale a 2 ng). Quando la quantità supera l’intervallo normale, come determinato dal laboratorio, il paziente è considerato allergico (ha sensibilità a determinati allergeni). Quando la manifestazione clinica è correlata con il valore delle IgE sieriche totali, il paziente è considerato avere atopia. Le IgE, come altre immunoglobuline, tendono a diventare più elevate man mano che una persona invecchia. Pertanto, per determinare il valore reale delle IgE sieriche totali, considerare sempre il punto di riferimento per l’età specifica del paziente.2
RAST. Sebbene il test radioimmunologico non venga più utilizzato, la misurazione dell’anticorpo IgE funzionale nel sangue viene ancora definita RAST. Questo test viene spesso eseguito in laboratori di riferimento speciali. Alcuni kit commerciali sono disponibili per l’uso nell’ambiente dell’ufficio clinico; tuttavia, è consigliabile che solo il personale di laboratorio addestrato conduca RAST. Inoltre, l’attrezzatura di prova necessaria richiede una calibrazione di routine anche se utilizzata solo sporadicamente.
RAST ha diversi vantaggi rispetto ai test cutanei allergici:
| • | Meno scomodo per il paziente. |
| • | Più sicuro, senza rischio di una reazione anafilattica. |
| • | Più facile da eseguire in pazienti con lesioni cutanee estese, come in un caso grave di dermatite atopica o eczema (che è un problema comune nei bambini). |
| • | I risultati non sono influenzati dai farmaci del paziente. |
| • | I risultati qualitativi, cioè la quantità di IgE, possono essere utilizzati per prevedere l’esito, come nel caso dell’allergia alimentare( |
Gli svantaggi di RAST rispetto a un test cutaneo di allergia includono quanto segue:
| • | I risultati dei test sono in ritardo. |
| • | Test multipli possono richiedere un grande volume di sangue, che può essere difficile nei bambini più piccoli. |
| • | È essenziale un’attenta interpretazione dei risultati in relazione al paziente e alla famiglia del paziente. |
| • | Costo elevato. |
| • | Variabilità tra laboratori e metodi. |
| • | Vengono testati meno allergeni. |
| • | I risultati sono meno impressionanti per pazienti e genitori. |
Test cutaneo di allergia. Una sfida diretta dell’antigene sulla pelle è il test di allergia più utilizzato nella pratica clinica. La tecnica della puntura, solitamente applicata sulla pelle della schiena, viene utilizzata più spesso nei bambini (Figura). Sono disponibili dispositivi che riducono il trauma al paziente. Con tali dispositivi, almeno 40 antigeni possono essere facilmente applicati sul retro, anche nei bambini di età inferiore ai 3 anni.
La risposta agli allergeni è sempre confrontata con quella all’istamina e alla soluzione salina normale. Il primo serve come un controllo positivo per escludere interferenze da antistaminico. Quest’ultimo serve come controllo negativo per escludere la pelle sensibile, come quella osservata nei bambini con mastocitosi. La reazione positiva viene letta come una risposta di 3 mm o più alla dimensione di indurimento del controllo negativo.
I vantaggi dei test cutanei allergici rispetto a RAST includono quanto segue:
Figura-Vengono mostrati i risultati di un test di puntura cutanea contro un pannello di alimenti in un bambino di 11 mesi. La grande reazione eritematosa con formazione di grano indica un risultato positivo. La lesione in basso a destra del pannello è una reazione a un controllo positivo che utilizza l’istamina.
| • | Risultati rapidi-15 minuti dopo l’applicazione del test. |
| • | Molti allergeni possono essere applicati. |
| • | Procedura in ufficio che è facile da eseguire. |
| • | Basso costo. |
| • | I risultati forniscono una conferma visiva della reazione. |
Gli svantaggi del test cutaneo di allergia includono quanto segue:
| • | Influenzato dall’uso di antistaminici; i pazienti devono interrompere l’uso di antistaminico prima del test (3 giorni per H a breve durata d’azione |
| • | I risultati falsi positivi sono più comuni. |
| • | Potenziali reazioni anafilattiche gravi. |
| • | I pazienti con lesioni cutanee attive ed estese, come eczema o dermatite atopica, non sono candidati ideali. |
| • | Richiede personale addestrato. |
I test allergologici intradermici non sono più considerati utili per fornire nuove informazioni.15
Limitazioni del test IgE funzionale. Ci sono diversi fattori importanti da considerare quando si decide se un test di allergia sarà utile.
Età del paziente. La sensibilizzazione allergica richiede tempo per svilupparsi. Con la sensibilità limitata sia del RAST che del test cutaneo, i valori IgE potrebbero non essere significativi perché i livelli potrebbero essere bassi.15 Questo è particolarmente vero nei bambini.
Numero di allergeni disponibili. I medici devono fare affidamento sulle aziende per fornire i reagenti per test cutanei o RAST attualmente disponibili-ogni sostanza non può essere realisticamente testata.
Prova limitata di allergia della droga. RAST è disponibile per gli anticorpi IgE contro penicilloil V o G, il principale determinante della molecola di penicillina. L’unico test cutaneo significativo disponibile è per la penicillina G (per determinanti minori). L’accuratezza dei test cutanei per altri farmaci rimane congetturale.3,7
Test limitati per allergia alle proteine del lattice. Attualmente, l’unico test disponibile per l’allergene al lattice è RAST; i reagenti per test cutanei per il lattice non sono stati approvati dalla FDA.
Anafilassi. Durante la fase anergica che segue un episodio di anafilassi, i test IgE possono produrre risultati falsenegativi. Pertanto, un workup IgE dovrebbe essere ritardato di un mese nei pazienti che hanno avuto anafilassi.
Quale test per quale età. Alcune regole possono aiutare a determinare la scelta del test di allergia. Per un paziente di età inferiore ai 2 anni con dermatite atopica evidente (eczema), un test cutaneo per l’allergia alimentare è la scelta ideale. In quasi il 70% di questi pazienti, verrà identificato un cibo incriminato.16,17 Considerare un test di allergia nei bambini con una storia di droga, 3, 18 lattice,7, 19 o allergia puntura d’insetto indipendentemente dall’età.8,20
Poiché le IgE nel sangue o sui mastociti sono più basse nei bambini, né i test RAST né i test cutanei per gli allergeni presenti nell’aria possono produrre risultati significativi fino all’età di 5 anni. Tuttavia, nei bambini di 5 anni e più giovani, è prudente testare gli allergeni indoor, come acari della polvere domestica, muffe, peli di animali, piume e scarafaggi. Nei bambini in età scolare (6 anni e più), è utile testare gli allergeni all’aperto, come l’erba, l’albero e i pollini delle infestanti.21,22
Per i bambini con orticaria o angioedema, i test allergologici sono lasciati alla discrezione del medico, perché spesso la ricerca di una causa allergica non è fruttuosa.19,20 Nella Tabella 2 è riportato un riassunto dei reagenti dei test cutanei per età diverse.
I genitori sono sempre preoccupati per il volume di sangue necessario per i test allergologici in vitro; pertanto, il test cutaneo rimane una scelta attraente nei bambini più piccoli.
SFIDA ALIMENTARE ORALE
Con il numero di bambini con allergia alimentare in aumento in tutto il mondo,5 è diventato più una sfida distinguere l’allergia alimentare da altre reazioni indotte dal cibo. Le reazioni al cibo comprendono sia vera allergia alimentare (IgE-mediata, non IgE-mediata, o una reazione combinata in cui sono coinvolti sia meccanismi IgE-e non IgE-mediata) e intolleranza alimentare (metabolica, farmacologica, o idiosincratica). Le allergie alimentari non IgE–mediate note includono enteropatia indotta da proteine alimentari; enterocolite indotta da proteine alimentari; proctite indotta da proteine alimentari; malattia celiaca; e esofagite allergica eosinofila, gastrite e gastroenterite.
Un risultato positivo del test IgE per la sensibilità alimentare è di per sé insufficiente per arrivare alla diagnosi di allergia alimentare. Quando il cibo incriminato non è stato identificato nonostante una storia approfondita e un tentativo di documentare la sensibilizzazione o quando sono implicati più alimenti, la sfida alimentare orale viene utilizzata per determinare quale degli alimenti sospetti sta causando sintomi.9 Quando si sospetta qualcosa di diverso da una sensibilità igemediata, una sfida alimentare orale può essere l’unico mezzo accurato per verificare la diagnosi. Prima di una sfida alimentare orale, è opportuno applicare una dieta di eliminazione per vedere se i sintomi del paziente diminuiscono.
Le sfide alimentari orali sono classificate in aperto, singolo cieco controllato con placebo e doppio cieco controllato con placebo. L’ultimo di questi metodi è quello attualmente raccomandato. Gli alimenti sospettati di causare allergia vengono introdotti lentamente e costantemente, con 30 minuti tra ogni poppata. I medici pediatrici che tentano una sfida alimentare orale devono avere accesso alle attrezzature di soccorso di emergenza in caso di reazione. Generalmente, questo test viene eseguito al meglio nell’ufficio di uno specialista di allergie o in un servizio ospedaliero.
MISURAZIONE DELLA TRIPTASI
Nei pazienti con sospetta reazione anafilattica, la misurazione immediata delle IgE non è di aiuto a causa della fase anergica che segue un episodio anafilattico. La triptasi sierica raggiunge i picchi da 60 a 90 minuti dopo l’insorgenza dei sintomi di anafilassi e può rimanere elevata fino a 5 ore. Al contrario, l’istamina plasmatica inizia a salire entro 5 minuti ma rimane elevata per 30-60 minuti.13 A causa della sua emivita più lunga, la triptasi sierica viene utilizzata per confermare la reazione anafilattica di allergia grave. Un valore di triptasi sierica normale è inferiore a 10 ng/mL; maggiore è il valore, maggiore è la sensibilità. In condizioni ideali, il valore predittivo positivo della triptasi sierica può essere del 92,6%; tuttavia, il valore predittivo negativo è solo del 52%.14
DIAGNOSI DI ALLERGIA
L’algoritmo fornisce una guida passo-passo per la valutazione di un bambino con sintomi allergici.
Anamnesi. Una storia medica dettagliata può fornire informazioni significative per l’uso nello stabilire o escludere la diagnosi di disturbi allergici. Una storia tipica di allergia include l’età all’inizio del sintomo, la via di possibile esposizione, la relazione con il cibo o l’esposizione ambientale (ad esempio, accidentale, stagionale o perenne), la natura e il decorso della reazione, eventi concomitanti (ad esempio, malattia, esercizio fisico, ingestione di farmaci), storia di alimentazione e risposta al trattamento somministrato. Considera la storia nel contesto di una relazione causa-effetto. I bambini con una storia personale o familiare di malattia atopica hanno maggiori probabilità di avere condizioni allergiche rispetto ai bambini senza tale storia.
Esame fisico. Quando si valuta il paziente con sospetta allergia, è importante distinguere i segni di allergia da altre malattie. La presenza di occhiaie allergiche, linee di Dennie, mucosa nasale pallida e gonfia, aspetto ciottoloso della parete faringea, palato elevato, lingua geografica, bocca aperta o congiuntiva iniettata sono altamente indicativi di rinite allergica con congiuntivite. Una parete toracica sporgente è suggestiva di asma cronico. Eczema o dermatite atopica nei bambini piccoli è indicativo di una possibile sensibilità alimentare. Una crescita anormale può segnalare una condizione allergica cronica (respiratoria o GI).
Prove iniziali di laboratorio. A seconda della diagnosi differenziale, potrebbe essere necessario un test preliminare per escludere condizioni sistemiche.
Quando considerare un workup allergia. A causa del gran numero di pazienti con sintomi di allergia, non è realistico riferirli tutti a specialisti di allergia. Per il bambino con sintomi allergici persistenti o in peggioramento di durata superiore a 2 mesi, il medico pediatrico può iniziare test di screening per gli allergeni con RAST dopo un’attenta anamnesi e un esame fisico.
Presso l’Università della Florida, 2 pannelli di RAST sono utilizzati per scopi di screening. Per le malattie respiratorie, come la rinite allergica e l’asma, l’elenco dei possibili trasgressori include acari della polvere domestica europea (Dermatophagoides pteronyssinus); Acari della polvere domestica americana (Dermatophagoides farinae); i funghi Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum e Penicillium fumigatus; peli di gatto; peli di cane; e scarafaggi. Per i pazienti con sospetta allergia alimentare, il pannello RAST include latte vaccino, uova, arachidi, soia, grano, noci, crostacei e pesce.
Conferma della diagnosi. A fini di verifica, ulteriori test (ad esempio, con una sfida alimentare orale) possono essere eseguiti a discrezione del clinico. Poiché tali test sono timeconsuming e richiedono assistenza, si raccomanda di indirizzare il paziente a uno specialista di allergia (Box).8
Quando si Riferiscono a uno Specialista di Allergia
Considerare il rinvio ad uno specialista di allergia nei seguenti impostazioni:
| • | Grave malattia: |
| • | malattia Persistente: |
| • | Malattia progressiva: |
| • | la complessità della malattia: |
| • | Positivo RAST risultati: |
| • | Ulteriori test: |
| • | desensibilizzazione Rapida nei confronti di droga reazione di ipersensibilità: |
| • | Istruzione o trattamento a lungo termine: |
| • | Crescita interessata: |
RAST, test radioallergosorbente.
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