ABSTRACT: voor kinderen met aanhoudende of verergerende allergische symptomen die langer dan 2 maanden duren, kan een screening radioallergosorbent test worden gestart na een zorgvuldig anamnese en lichamelijk onderzoek. In de workup, wees alert voor allergische “glanzen” en andere tekenen van allergische aandoeningen (bijvoorbeeld, een uitpuilende borstwand is suggestief van chronische astma). Huid testen, uitgevoerd op de huid van de rug, is de meest gebruikte allergietest. Bij patiënten jonger dan 2 jaar met atopische dermatitis (eczeem), een test voor voedselallergie identificeert vaak een beledigend voedsel. Het is verstandig om te testen op allergenen binnenshuis bij kinderen jonger dan 5 jaar en om het testen op allergenen buitenshuis uit te stellen tot 6 jaar of ouder. Overweeg een allergietest bij kinderen met een geschiedenis van drug, latex, of insectensteek allergie ongeacht leeftijd. Verder testen (bijvoorbeeld met een orale voedseluitdaging) kan naar goeddunken van de arts worden gedaan. Omdat dergelijke tests tijdrovend zijn en hulp vereisen, wordt het doorverwijzen van de patiënt naar een allergiespecialist aanbevolen.Allergieonderzoek kan de diagnose van allergische aandoeningen helpen; het is echter niet diagnostisch. Met name bij huidtesten wijst een positief resultaat niet noodzakelijkerwijs op klinische allergie en sluit een negatief resultaat niet altijd klinische relevantie uit. De resultaten van de allergietest dienen slechts als bevestiging van de nauwkeurigheid van de voorgeschiedenis van de patiënt en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek en moeten met discretie worden gebruikt. In het best-case scenario, kunnen de resultaten van de allergietest een middel aanbieden om de patiënt en de ouders te adviseren om beledigende allergenen te vermijden die potentieel levensbedreigend kunnen zijn. Zij kunnen ook een basis voor immunotherapie in gevallen van drugallergie (snelle desensibilisatie) of ademhalingsallergie (langdurige allergie desensibilisatie) verstrekken.
in dit artikel geef ik een stapsgewijze handleiding voor de evaluatie van kinderen met allergiesymptomen. De nadruk ligt op de soorten beschikbare allergietests en hun voordelen en beperkingen, die tests voor elke leeftijdsgroep moeten uitvoeren, en wanneer verwijzing naar een allergiespecialist aangewezen is.
ALLERGIEONTWIKKELING
de ontwikkeling van allergie impliceert de vorming van het IgE-antilichaam: hoe hoger het IgE-antilichaamniveau, hoe groter de manifestatie van allergiesymptomen. IgE-vorming is afhankelijk van complexe genetische en omgevingsinvloeden (1), die nu pas worden opgehelderd. De aanwezigheid van IgE alleen leidt niet noodzakelijk tot allergische reacties.Allergie ontwikkelt zich in 2 stappen: Sensibilisatie, waarbij IgE zich hecht aan mestcellen die zich onder het oppervlak van weefsels van de luchtwegen, het maagdarmkanaal en de huid bevinden; en opnieuw blootstelling van de gesensibiliseerde persoon aan het allergeen (of allergische factoren). Wanneer voldoende allergenen binden aan het IgE dat reeds aanwezig is op de mestcellen, worden de mestcellen geactiveerd en geven mediatorkorrels vrij in de omringende weefsels. Een allergie is de reactie van het weefsel op deze mediatoren. De meest voorkomende mediatoren-histamine, plateletactivating factor, leukotrienen, en prostaglandine D-verhoging vasculaire permeabiliteit, verwijden vaten, contract gladde spieren, veroorzaken bronchospasmen, en roepen ontstekingscellen. De meeste IgE–gemedieerde reacties treden op binnen enkele minuten tot enkele uren na blootstelling (hoewel de manifestaties van niet-IgE – gemedieerde reacties-meestal GI-enkele uren of zelfs dagen kunnen worden uitgesteld).
allergische aandoeningen worden als volgt ingedeeld, afhankelijk van het primaire doelorgaan: allergisch astma, allergische rhinitis, allergische conjunctivitis, urticaria, angio-oedeem, atopische dermatitis (eczeem), voedselallergie, insectensteekallergie, drugallergie en latexallergie. De ernstigste allergische wanorde, anaphylaxis, kan gelijktijdig de ademhalings, cardiovasculaire, en GI systemen betrekken en kan door allergieën aan voedsel, drugs, insectensteken, of latex worden veroorzaakt. Dodelijke afloop is gemeld bij al deze aandoeningen.
types of ALLERGY TESTING
vanwege de rol van IgE in de evolutie van allergiesymptomen, is de meest geschikte test die in de klinische praktijk wordt gebruikt de meting van IgE.2-10 de volgende meest gebruikte tool is de oral food challenge, 11,12 waarin verdachte voedselallergenen worden geïntroduceerd in een gesorteerde manier om te bepalen of allergiesymptomen kunnen worden gereproduceerd. De derde meest voorkomende test is de meting van het serumtryptaseniveau om te bepalen of de patiënt een anafylactische reactie heeft gehad.13,14
ige-test
IgE kan op twee manieren worden gemeten: aan de hand van het totale serum-IgE-gehalte of aan de hand van de hoeveelheid functioneel ige-antilichaam tegen een bepaald allergeen. Het totale serum ige-niveau helpt de arts te bepalen of een patiënt atopie heeft, maar het geeft niet aan welk allergeen de reactie veroorzaakt. Aldus, wordt het functionele antilichaamniveau van IgE, in vitro (radioallergosorbent test ) of in vivo (huidtest) gemeten, gebruikt om het veroorzakende allergeen te identificeren.
totaal serum-IgE. In de meeste laboratoria wordt het totale serum-IgE-gehalte uitgedrukt in internationale eenheden per milliliter (1 IE is ongeveer gelijk aan 2 ng). Wanneer de hoeveelheid het normale bereik overschrijdt, zoals bepaald door het laboratorium, wordt de patiënt als allergisch beschouwd (gevoeligheid voor bepaalde allergenen hebben). Wanneer de klinische manifestatie correleert met de waarde van totaal serum-IgE, wordt de patiënt geacht atopie te hebben. IgE, net als andere immunoglobulinen, neigt om meer opgeheven als een persoon ouder wordt. Dus, om de werkelijke waarde van totaal serum IgE te bepalen, overweeg altijd het referentiepunt voor de specifieke leeftijd van de patiënt.2
RAST. Hoewel de radioimmunoassay test niet meer wordt gebruikt, wordt de meting van functionele ige antilichaam in het bloed nog steeds aangeduid als RAST. Deze test wordt meestal uitgevoerd in speciale referentielaboratoria. Sommige commerciële kits zijn beschikbaar voor gebruik in de klinische kantooromgeving; het is echter raadzaam dat alleen opgeleid laboratoriumpersoneel rasts uitvoert. Ook vereist de benodigde testapparatuur een routinekalibratie, zelfs als deze slechts sporadisch wordt gebruikt.
RAST heeft verschillende voordelen ten opzichte van allergiehuidtesten:
| • | minder ongemakkelijk voor de patiënt. |
| • | veiliger, zonder risico op een anafylactische reactie. |
| • | gemakkelijker uit te voeren bij patiënten met uitgebreide huidlaesies, zoals in een ernstig geval van atopische dermatitis of eczeem (dat is een veel voorkomend probleem bij kinderen). |
| • | de resultaten worden niet beïnvloed door de medicijnen van de patiënt. |
| • | kwalitatieve resultaten, dat wil zeggen, de hoeveelheid IgE, kan worden gebruikt om de uitkomst te voorspellen, zoals in het geval van voedselallergie ( |
nadelen van RAST vergeleken met een allergie huidtest omvatten het volgende:
| • | de testresultaten zijn vertraagd. |
| • | meerdere tests kunnen een grote hoeveelheid bloed vereisen, wat een uitdaging kan zijn bij jongere kinderen. |
| • | zorgvuldige interpretatie van de resultaten in relatie tot de patiënt en de familie van de patiënt is essentieel. |
| • | hoge kosten. |
| • | variabiliteit tussen laboratoria en methoden. |
| • | minder allergenen worden getest. |
| • | de resultaten zijn minder indrukwekkend voor patiënten en ouders. |
allergie huidtest. Een directe uitdaging van antigeen (s) op de huid is de meest gebruikte allergietest in de klinische praktijk. De prik techniek, meestal toegepast op de huid van de rug, wordt het vaakst gebruikt bij kinderen (Figuur). Apparaten die trauma aan de patiënt verminderen zijn beschikbaar. Met dergelijke apparaten kunnen ten minste 40 antigenen gemakkelijk op de rug worden aangebracht, zelfs bij kinderen jonger dan 3 jaar.
de respons op allergenen wordt altijd vergeleken met die op histamine en normale zoutoplossing. De eerste dient als een positieve controle om interferentie van antihistamine uit te sluiten. De laatste dient als een negatieve controle om gevoelige huid uit te sluiten, zoals die wordt gezien bij kinderen met mastocytose. De positieve reactie wordt gelezen als een reactie van 3 mm of meer op de mate van verharding van de negatieve controle.
voordelen van huidallergie testen ten opzichte van RAST zijn onder meer::
figuur-de resultaten van een test van de huidprik tegen een paneel van voedsel in een 11 maanden oud kind worden getoond. De grote erythemateuze reactie met whealvorming wijst op een positief resultaat. De laesie in de rechterbenedenhoek van het paneel is een reactie op een positieve controle met histamine.
| • | snelle resultaten-15 minuten na de toepassing van de test. |
| • | veel allergenen kunnen worden toegepast. |
| • | In-office procedure die is eenvoudig uit te voeren. |
| • | lage kosten. |
| • | de resultaten geven een visuele bevestiging van de reactie. |
nadelen aan de allergie huidtest omvatten het volgende:
| • | beïnvloed door het gebruik van antihistaminica; patiënten moeten vóór de test stoppen met het gebruik van antihistamine (3 dagen voor kortwerkende H |
| • | vals-positieve resultaten komen vaker voor. |
| • | mogelijk ernstige anafylactische reacties. |
| • | patiënten met actieve en uitgebreide huidletsels, zoals eczeem of atopische dermatitis, zijn geen ideale kandidaten. |
| • | vereist opgeleid personeel. |
intradermale allergietesten worden niet langer als nuttig beschouwd bij het verstrekken van nieuwe informatie.15
beperkingen van functionele ige-tests. Er zijn verscheidene belangrijke factoren om te overwegen wanneer het beslissen of een allergietest nuttig zal zijn.
leeftijd van de patiënt. Allergische Sensibilisatie kost tijd om zich te ontwikkelen. Met de beperkte gevoeligheid van zowel de Rast als de huidtest, kunnen de waarden van IgE niet zinvol zijn omdat de niveaus laag kunnen zijn.15 Dit geldt vooral bij kinderen.
aantal beschikbare allergenen. Clinici moeten vertrouwen op bedrijven om de huid testreagentia of RAST momenteel beschikbaar-elke stof kan realistisch niet worden getest.
beperkte testen op geneesmiddelenallergie. RAST is beschikbaar voor IgE-antilichamen tegen penicilloyl V of G, de belangrijkste determinant van de penicillinemolecule. De enige zinvolle huidtest die beschikbaar is, is voor penicilline G (voor kleine determinanten). De nauwkeurigheid van huidtesten voor andere geneesmiddelen blijft speculatief.3,7
beperkte test op latexeiwitallergie. Momenteel is de enige test beschikbaar voor latex allergeen Rast; huidtestreagentia voor latex zijn niet goedgekeurd door de FDA.
anafylaxie. Tijdens de anergic fase die een episode van anaphylaxis volgt, kunnen de tests ige falsenegative resultaten opleveren. Aldus, zou een IgE workup een maand in patiënten moeten worden vertraagd die anaphylaxis hebben gehad.
welke test voor welke leeftijd. Een paar regels kunnen helpen bij het bepalen van de keuze van allergietest. Voor een patiënt jonger dan 2 jaar met merkbare atopische dermatitis (eczeem) is een huidtest voor voedselallergie een ideale keuze. Bij bijna 70% van deze patiënten zal een beledigend voedsel worden geïdentificeerd.Overweeg een allergietest bij kinderen met een voorgeschiedenis van drug,3,18 latex,7,19 of insectensteek allergie ongeacht leeftijd.8,20
omdat het IgE in bloed of op mestcellen lager is bij kinderen, kunnen noch Rast-noch huidtests voor allergenen in de lucht zinvolle resultaten opleveren totdat een kind 5 jaar oud is. Bij kinderen van 5 jaar en jonger is het echter verstandig om te testen op allergenen binnenshuis, zoals huisstofmijten, schimmels, huidschilfers van dieren, veren en kakkerlakken. Bij schoolgaande kinderen (6 jaar en ouder), is het nuttig om te testen op outdoor allergenen, zoals gras, boom, en onkruid pollen.21,22
bij kinderen met urticaria of angio-oedeem wordt het testen van allergieën overgelaten aan de arts, omdat het zoeken naar een allergische oorzaak vaak niet vruchtbaar is.19,20 Tabel 2 bevat een samenvatting van de huidtestreagentia voor verschillende leeftijden.
ouders zijn altijd bezorgd over de hoeveelheid bloed die nodig is voor in vitro allergietesten; daarom blijft de huidtest een aantrekkelijke keuze bij jongere kinderen.
ORAL FOOD CHALLENGE
nu het aantal kinderen met voedselallergie wereldwijd toeneemt, is het een grotere uitdaging geworden om voedselallergie te onderscheiden van andere door voedsel veroorzaakte reacties. Reacties op voedsel omvatten zowel echte voedselallergie (IgE–gemedieerde, niet-IgE – gemedieerde, of een gecombineerde reactie waarbij zowel ige–als niet-IgE-gemedieerde mechanismen betrokken zijn) en voedselintolerantie (metabolisch, farmacologisch of idiosyncratisch). De bekende niet-IgE-gemedieerde voedselallergieën omvatten voedsel eiwit-geïnduceerde enteropathie; voedsel eiwit-geïnduceerde enterocolitis; voedsel eiwit-geïnduceerde proctitis; coeliakie; en allergische eosinofiele oesofagitis, gastritis, en gastro-enteritis.
een positief ige-testresultaat voor voedselgevoeligheid is op zich onvoldoende om tot de diagnose van voedselallergie te komen. Wanneer het beledigende voedsel niet ondanks een grondige geschiedenis is geà dentificeerd en poging om Sensibilisatie te documenteren of wanneer veelvoudige voedingsmiddelen worden betrokken, wordt de mondelinge voedseluitdaging gebruikt om te bepalen welke van de veronderstelde voedingsmiddelen symptomen veroorzaakt.9 wanneer iets anders dan een igemediated gevoeligheid wordt vermoed, kan een mondelinge voedseluitdaging het enige nauwkeurige middel zijn om de diagnose te verifiëren. Voordat een orale voedseluitdaging plaatsvindt, is het passend om een eliminatiedieet af te dwingen om te zien of de symptomen van de patiënt afnemen.
orale voedseluitdagingen zijn onderverdeeld in open, enkelblind, placebogecontroleerd en dubbelblind, placebogecontroleerd. De laatste van deze methoden is degene die momenteel wordt aanbevolen. Het voedsel waarvan wordt vermoed dat het allergie veroorzaakt, wordt langzaam en gestaag geïntroduceerd, met 30 minuten tussen elke voeding. Pediatrische clinici die een orale voedseluitdaging proberen, moeten toegang hebben tot noodreddingsapparatuur in geval van een reactie. Over het algemeen wordt deze test het best uitgevoerd in het kantoor van een allergiespecialist of in een intramurale dienst.
TRYPTASEMETING
bij patiënten met een vermoedelijke anafylactische reactie is onmiddellijke meting van IgE niet nuttig vanwege de anerge fase die volgt op een anafylactische episode. Serumtryptase pieken 60 tot 90 minuten na het begin van symptomen van anafylaxie en kan verhoogd blijven tot 5 uur. In tegenstelling, plasma histamine begint te stijgen binnen 5 minuten, maar blijft verhoogd voor 30 tot 60 minuten.Vanwege de langere halfwaardetijd wordt serumtryptase gebruikt om de anafylactische reactie van een ernstige allergie te bevestigen. Een normale serum tryptase waarde is minder dan 10 ng / mL; hoe hoger de waarde, hoe hoger de gevoeligheid. Onder ideale omstandigheden kan de positieve voorspellende waarde van serumtryptase 92,6% zijn; de negatieve voorspellende waarde is echter slechts 52%.14
diagnose van allergie
het algoritme geeft een stapsgewijze handleiding voor de evaluatie van een kind met allergische symptomen.
medische anamnese. Een gedetailleerde medische geschiedenis kan significante informatie voor gebruik in het vestigen of het uitsluiten van de diagnose van allergische wanorde verstrekken. Een typische allergiegeschiedenis omvat de leeftijd bij symptoombegin, route van mogelijke blootstelling, relatie met voedsel of milieublootstelling (bijv., toevallige, seizoensgebonden, of eeuwigdurende), aard en verloop van de reactie, gelijktijdige gebeurtenissen (bijv., ziekte, oefening, drugopname), het voeden geschiedenis, en reactie op beheerde behandeling. Beschouw de geschiedenis in de context van een oorzaak-en-gevolg relatie. Kinderen met een persoonlijke of familiegeschiedenis van atopische ziekte hebben meer kans op allergische aandoeningen dan kinderen zonder een dergelijke voorgeschiedenis.
lichamelijk onderzoek. Bij het evalueren van de patiënt met een vermoedelijke allergie, is het belangrijk om tekenen van allergie te onderscheiden van andere ziekten. De aanwezigheid van allergische glimmers, Dennie lijnen, bleek en gezwollen neusslijmvlies, geplaveide verschijning van de faryngeale wand, verhoogd gehemelte, geografische tong, gapende mond, of geïnjecteerde conjunctivae zijn zeer suggestief van allergische rhinitis met conjunctivitis. Een uitpuilende borstwand wijst op chronische astma. Eczeem of atopische dermatitis bij jonge kinderen is indicatief voor mogelijke voedselgevoeligheid. Abnormale groei kan wijzen op een chronische allergische aandoening (respiratoire of GI).
initiële laboratoriumtests. Afhankelijk van de differentiële diagnose kan het nodig zijn om voorafgaande tests uit te voeren om systemische aandoeningen uit te sluiten.
Wanneer moet een allergieonderzoek worden overwogen. Vanwege het grote aantal patiënten met allergiesymptomen, is het onrealistisch om ze allemaal naar allergiespecialisten te verwijzen. Voor het kind met persisterende of verergerende allergiesymptomen van duur meer dan 2 maanden, kan de pediatrische clinicus onderzoekstests voor allergenen met RAST na een zorgvuldig anamnese en lichamelijk onderzoek initiëren.
aan de Universiteit van Florida worden 2 panelen van RAST gebruikt voor screening. Voor aandoeningen van de luchtwegen, zoals allergische rhinitis en astma, omvat de lijst van mogelijke daders Europese huisstofmijten (Dermatophagoides pteronyssinus); Amerikaanse huisstofmijten (Dermatophagoides farinae); de schimmels Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum en Penicillium fumigatus; huidschilfers van katten, huidschilfers van honden en kakkerlakken. Voor patiënten met een vermoedelijke voedselallergie, de Rast panel omvat koemelk, ei, pinda, soja, tarwe, boomnoot, schaaldieren, en vis.
bevestiging van de diagnose. Voor verificatie doeleinden, verder testen (bijvoorbeeld met een oraal voedsel uitdaging) kan worden gedaan naar goeddunken van de arts. Omdat dergelijke tests tijdrovend zijn en hulp vereisen, wordt het doorverwijzen van de patiënt naar een allergiespecialist aanbevolen (doos).8
Wanneer om te Verwijzen naar een Allergie Specialist
Overweeg verwijzing naar een allergie specialist met de volgende instellingen:
| • | Ernstige ziekte: |
| • | Hardnekkige aandoening: |
| • | Progressieve ziekte: |
| • | Complexe ziekte: |
| • | een Positieve RAST resultaten: |
| • | Verder onderzoek: |
| • | Snelle desensibilisatie voor drug overgevoeligheidsreactie: |
| • | onderwijs of langdurige behandeling: |
| • | getroffen groei: |
RAST, radioallergosorbent test.
referentie: 1. Moss MH, Horwitz RJ, Lemanske RF. Allergische ziekte: pathofysiologie en immunopathologie. In: Lieberman P, Anderson JA, eds. Allergische ziekten: diagnose en behandeling. 2nd ed. Totowa, NJ: Humana Press; 2000: 1-16.
2. Huang SW. De piepende ademhaling kind: kandidaat voor allergie work-up? J Respir Dis. 1998;19:765-773.
3. Ponvert C, Weilenmann C, Wassenberg J, et al. Allergie voor betalactam-antibiotica bij kinderen: een prospectieve follow-upstudie bij opnieuw behandelde kinderen na negatieve reacties in huid-en uitdagingstests. Allergie. 2007;62:42-46.
4. Huang SW. Follow-up van kinderen met rhinitis en hoest geassocieerd met melkallergie. Kinderallergie Immunol. 2007;18:81-85.
5. Ramesh S. voedselallergie overzicht bij kinderen. Clin Rev Allergy Immunol. 2008;34:217-230.
6. Calvani M, Alessandri C, Frediani T, et al. Correlatie tussen huidpriktest met commercieel extract van koemelkeiwit en uitdagingen voor verse melk en voedsel . Kinderallergie Immunol. 2007;18:583-588.
7. Rebelo Gomes E, Fonseca J, Araujo L, et al. Claims voor geneesmiddelenallergie bij kinderen: van zelfrapportage tot bevestigde diagnose. Clin Exp Allergie. 2008;38:191-198.
8. Robinson M, Smart J. Allergy testing and referral in children. Aust Fam Arts. 2008;37:210-213.
9. Berni Canani R, Ruotolo S, Discepolo V, Troncone R. de diagnose van voedselallergie bij kinderen. Curr Opin Pediatr. 2008;20:584-589.
10. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al; EAACI Task Force. Testen op IgG4 tegen voedingsmiddelen wordt niet aanbevolen als diagnostisch hulpmiddel: Eaaci Task Force Report. Allergie. 2008;63:793-796.
11. Knight AK, Bahna SL. Diagnose van voedselallergie. Kinderarts Ann. 2006;35:709-714.
12. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al; European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Standaardisatie van voedseluitdagingen bij patiënten met onmiddellijke reacties op voedsel-position paper van de European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergie. 2004;59:690-697.
13. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, et al. Biochemische markers van anafylactoïde reacties op geneesmiddelen. Vergelijking van plasma histamine en tryptase. Anesthesiologie. 1991;75:945-949.
14. Tanus T, Mines D, Atkins PC, Levinson AI. Serumtryptase bij idiopathische anaphylaxis: een case report en overzicht van literatuur. Ann Emerg Med. 1994; 24:104-107.
15. Ownby Dr. Clinical significance of immunoglobulin E. in: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, et al, eds. Allergie: Principes & Praktijk. 5e ed. St Louis: Mosby; 1998: 770-782.
16. Celik-Bilgili S, Mehl A, Verstege A, et al. De voorspellende waarde van specifieke immunoglobuline E-spiegels in serum voor de uitkomst van orale voedseluitdagingen. Clin Exp Allergie. 2005;35:268-273.
17. Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, et al. De voorspellende waarde van de test de grootte van de huidprik voor resultaat van mondelinge voedseluitdagingen. Clin Exp Allergie. 2005;35:1220-1226.
18. Huang SW, Borum PR. Onderzoek naar huiduitslag na gebruik van antibiotica bij jonge kinderen. Clin Pediatr (Phila). 1998;37:601-607.
19. Novembre E, Cianferoni A, Mori F, et al. Urticaria en urticaria gerelateerde huidaandoening / – ziekte bij kinderen. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2008;40:5-13.
20. Zingale LC, Beltrami L, Zanichelli A, et al. Angio-oedeem zonder urticaria: een groot klinisch onderzoek. CMAJ. 2006;175:1065-1070.
21. Asarnoj A, Ostblom E, Kull I, et al. Sensibilisatie voor inhalatieallergenen tussen 4 en 8 jaar is een dynamisch proces: het resultaat van de geboortecohort van BAMSE. Clin Exp Allergie. 2008;38:1507-1513.
22. Matricardi PM, Rockelbrink A, Keil T, et al. Dynamische evolutie van serum immunoglobuline E tot allergenen in de lucht gedurende de kindertijd: resultaten van de Multi-center Allergy Study geboorte cohort. Clin Exp Allergie. 2009;39:1551-1557.
23. Sampson HA, Ho DG. Relatie tussen voedselspecifieke IgE-concentraties en het risico op positieve voedseluitdagingen bij kinderen en adolescenten. J Allergie Clin Immunol. 1997;100:444-451.