Testy alergiczne u dzieci: który Test kiedy?

ABSTRACT: u dziecka z utrzymującymi się lub nasilającymi się objawami alergii trwającymi dłużej niż 2 miesiące, po dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym można rozpocząć badanie przesiewowe radioalergosorbentu. W badaniu należy uważać na alergiczne „shiners” i inne objawy zaburzeń alergicznych (np. wybrzuszona ściana klatki piersiowej sugeruje przewlekłą astmę). Badanie skórne, wykonywane na skórze pleców, jest najczęściej stosowanym testem alergicznym. U pacjentów w wieku poniżej 2 lat z atopowym zapaleniem skóry (wypryskiem) test na alergię pokarmową często identyfikuje szkodliwy pokarm. Rozsądne jest badanie na obecność alergenów wewnątrz pomieszczeń u dzieci poniżej 5 lat i opóźnienie badania na obecność alergenów zewnętrznych do 6 lat lub starszych. Rozważ test alergiczny u dzieci z historią alergii na leki, Lateks lub użądlenie owadów niezależnie od wieku. Dalsze badania (np. z doustnym wyzwaniem pokarmowym) można wykonać według uznania klinicysty. Ponieważ takie testy są czasochłonne i wymagają pomocy, zaleca się skierowanie pacjenta do specjalisty ds. alergii.

testy alergiczne mogą pomóc w diagnozowaniu zaburzeń alergicznych, jednak nie są diagnostyczne. W szczególności w przypadku testów skórnych wynik pozytywny nie musi wskazywać na alergię kliniczną, a wynik negatywny nie zawsze wyklucza znaczenie kliniczne. Wyniki testów alergicznych służą jedynie jako potwierdzenie dokładności wywiadu pacjenta i wyników badań fizykalnych i powinny być stosowane z zachowaniem dyskrecji. W najlepszym przypadku wyniki testów alergicznych mogą zaoferować środki doradzenia pacjentowi i rodzicom, aby uniknąć obrażających alergenów, które mogą być potencjalnie zagrażające życiu. Mogą również stanowić podstawę do immunoterapii w przypadkach alergii na leki (szybka odczulanie) lub alergii oddechowej (długotrwała odczulanie alergii).

w tym artykule przedstawiam przewodnik krok po kroku dotyczący oceny dzieci z objawami alergii. Nacisk kładziony jest na rodzaje dostępnych testów alergicznych oraz ich zalety i ograniczenia, które testy należy wykonać dla każdej grupy wiekowej i kiedy właściwe jest skierowanie do specjalisty alergologicznego.

rozwój alergii

rozwój alergii obejmuje tworzenie się przeciwciał IgE: im wyższy poziom przeciwciał IgE, tym większa manifestacja objawów alergii. Powstawanie IgE zależy od złożonych wpływów genetycznych i środowiskowych1,które dopiero teraz są wyjaśniane. Sama obecność IgE niekoniecznie prowadzi do reakcji alergicznych.

alergia rozwija się w dwóch etapach: uczulenie, w którym IgE przyłącza się do komórek tucznych znajdujących się pod powierzchnią tkanek dróg oddechowych, przewodu pokarmowego i skóry; i ponowne narażenie osoby uczulonej na alergen (lub czynniki alergiczne). Gdy wystarczająca ilość alergenów wiąże się z IgE, które jest już obecne na komórkach tucznych, komórki tuczne stają się aktywowane i uwalniają granulki mediatora do otaczających tkanek. Alergia jest odpowiedzią tkanki na te mediatory. Najczęstsze mediatory-histamina, plateletactivating factor, leukotrienes i prostaglandin D-zwiększają przepuszczalność naczyń, rozszerzają naczynia, kurczą mięśnie gładkie, powodują skurcz oskrzeli i wzywają komórki zapalne. Większość reakcji pośredniczących w IgE występuje w ciągu kilku minut do kilku godzin po ekspozycji (chociaż objawy reakcji nie pośredniczących w IgE–głównie w przewodzie pokarmowym-mogą być opóźnione o kilka godzin lub nawet dni).

: astma alergiczna, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, atopowe zapalenie skóry (wyprysk), alergia pokarmowa, alergia na użądlenie owadów, alergia na leki i alergia na lateks. Najcięższe zaburzenie alergiczne, anafilaksja, może jednocześnie obejmować układ oddechowy, sercowo-naczyniowy i układ pokarmowy i może być spowodowane alergią na żywność, leki, użądlenia owadów lub Lateks. Zgłaszano przypadki śmiertelne związane ze wszystkimi tymi zaburzeniami.

rodzaje testów alergicznych

ze względu na rolę IgE w rozwoju objawów alergii, najwygodniejszym testem stosowanym w praktyce klinicznej jest pomiar IgE.2-10 kolejnym najczęściej stosowanym narzędziem jest doustna próba pokarmowa, 11,12, w której podejrzane alergeny pokarmowe są wprowadzane w stopniowy sposób w celu określenia, czy objawy alergii mogą być odtwarzane. Trzecim najczęstszym testem jest pomiar stężenia tryptazy w surowicy w celu ustalenia, czy u pacjenta wystąpiła reakcja anafilaktyczna.13,14

badanie IgE

IgE można mierzyć na dwa sposoby: na podstawie całkowitego poziomu IgE w surowicy lub na podstawie ilości funkcjonalnych przeciwciał IgE przeciwko konkretnemu alergenowi. Całkowity poziom IgE w surowicy pomaga lekarzowi określić, czy pacjent ma atopię, ale nie wskazuje, jaki alergen powoduje reakcję. Tak więc, funkcjonalny poziom przeciwciał IgE, mierzony in vitro (test radioallergosorbentowy ) lub in vivo (test skórny), jest używany do identyfikacji alergenu sprawczego.

całkowite stężenie IgE w surowicy. W większości laboratoriów całkowity poziom IgE w surowicy jest wyrażany w jednostkach międzynarodowych na mililitr (1 IU jest w przybliżeniu równy 2 ng). Gdy ilość przekracza normalny zakres, określony przez laboratorium, pacjent jest uważany za alergiczny (mają wrażliwość na pewne alergeny). Gdy objawy kliniczne korelują z wartością całkowitej IgE w surowicy, uważa się, że pacjent ma atopię. IgE, podobnie jak inne immunoglobuliny, staje się bardziej podwyższone w miarę starzenia się osoby. Tak więc, aby określić rzeczywistą wartość całkowitej IgE w surowicy, zawsze należy wziąć pod uwagę punkt odniesienia dla konkretnego wieku pacjenta.2

RAST. Chociaż test radioimmunologiczny nie jest już stosowany, pomiar czynnościowego przeciwciała IgE we krwi jest nadal określany jako RAST. Badanie to jest najczęściej wykonywane w specjalnych laboratoriach referencyjnych. Niektóre zestawy komercyjne są dostępne do użytku w biurze klinicznym; jednak wskazane jest, aby tylko przeszkolony personel laboratoryjny prowadził Rasty. Ponadto niezbędny sprzęt testowy wymaga rutynowej kalibracji, nawet jeśli jest używany tylko sporadycznie.

RAST ma kilka zalet w stosunku do alergicznych testów skórnych:

wady RAST w porównaniu z testem skórnym alergii obejmują następujące:

alergiczny test skórny. Bezpośrednim wyzwaniem antygenu(s) na skórze jest najczęściej stosowany test alergii w praktyce klinicznej. Technika ukłucia, zwykle stosowana na skórę pleców, jest stosowana najczęściej u dzieci (rysunek). Dostępne są urządzenia, które zmniejszają uraz pacjenta. Dzięki takim urządzeniom co najmniej 40 antygenów można łatwo nakładać na plecy, nawet u dzieci w wieku poniżej 3 lat.

odpowiedź na alergeny jest zawsze porównywana z odpowiedzią na histaminę i normalną sól fizjologiczną. Ten pierwszy służy jako pozytywna Kontrola, aby wykluczyć zakłócenia ze strony leków przeciwhistaminowych. Ta ostatnia służy jako negatywna Kontrola, aby wykluczyć wrażliwą skórę, taką jak obserwowana u dzieci z mastocytozą. Pozytywną reakcję odczytuje się jako 3-mm lub więcej odpowiedzi na wielkość stwardnienia kontroli negatywnej.

zalety testowania skóry alergicznej w stosunku do RAST obejmują następujące:

rysunek-przedstawiono wyniki skórnego testu punktowego na grupie pokarmów u 11-miesięcznego dziecka. Duża reakcja rumieniowa z tworzeniem wheal wskazuje na pozytywny wynik. Zmiana w prawym dolnym rogu panelu jest reakcją na pozytywną kontrolę za pomocą histaminy.

wady testu skórnego alergii obejmują następujące:

śródskórne testy alergiczne nie są już uważane za przydatne w dostarczaniu nowych informacji.15

ograniczenia funkcjonalnego badania IgE. Istnieje kilka ważnych czynników, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji, czy test alergiczny będzie przydatny.

wiek pacjenta. Uczulenie alergiczne wymaga czasu. Przy ograniczonej czułości zarówno testu RAST, jak i testu skórnego wartości IgE mogą nie być znaczące, ponieważ poziomy mogą być niskie.15 dotyczy to szczególnie dzieci.

liczba dostępnych alergenów. Lekarze muszą polegać na firmach dostarczających obecnie dostępne odczynniki do testów skórnych lub RAST-każda substancja nie może być realnie testowana.

ograniczone testy alergii na leki. RAST jest dostępny dla przeciwciał IgE przeciwko penicyloilowi V lub G, głównej determinantce cząsteczki penicyliny. Jedynym sensownym testem skórnym jest penicylina G (dla drobnych determinantów). Dokładność testów skórnych dla innych leków pozostaje przypuszczalna.3,7

ograniczone badania na alergię na białko lateksowe. Obecnie jedynym testem dostępnym dla alergenu lateksowego jest RAST; odczynniki do testów skórnych dla lateksu nie zostały zatwierdzone przez FDA.

Podczas fazy anergicznej, która następuje po epizodzie anafilaksji, testy IgE mogą przynieść wyniki falsenegatywne. Tak więc badanie IgE powinno zostać opóźnione o miesiąc u pacjentów, którzy mieli anafilaksję.

jaki test na jaki wiek. Kilka zasad może pomóc w ustaleniu wyboru testu alergicznego. Dla pacjenta poniżej 2 lat z zauważalnym atopowym zapaleniem skóry (wypryskiem) test skórny na alergię pokarmową jest idealnym wyborem. U prawie 70% tych pacjentów zidentyfikowany zostanie szkodliwy pokarm.16,17 rozważmy test alergiczny u dzieci z alergią na lek, Lateks 3,18, Lateks 7, 19 lub użądlenie owadów niezależnie od wieku.8,20

ponieważ IgE we krwi lub na komórkach tucznych jest niższe u dzieci, ani Rast, ani testy skórne na obecność alergenów w powietrzu nie mogą dawać znaczących wyników, dopóki dziecko nie skończy 5 lat. Jednak u dzieci w wieku 5 lat i młodszych rozsądne jest badanie alergenów wewnętrznych, takich jak roztocza kurzu domowego, pleśnie, sierść zwierząt, pióra i karaluchy. U dzieci w wieku szkolnym (6 lat i starszych) pomocne jest badanie alergenów zewnętrznych, takich jak pyłki traw, drzew i chwastów.21,22

w przypadku dzieci z pokrzywką lub obrzękiem naczynioruchowym badanie alergii pozostaje w gestii lekarza, ponieważ często poszukiwanie przyczyny alergicznej nie jest owocne.19,20 zestawienie odczynników do badań skórnych dla różnych grup wiekowych przedstawiono w tabeli 2.

rodzice są zawsze zaniepokojeni ilością krwi potrzebnej do testów alergicznych in vitro; dlatego test skórny pozostaje atrakcyjnym wyborem u młodszych dzieci.

ORAL FOOD CHALLENGE

wraz ze wzrostem liczby dzieci z alergią pokarmową na całym świecie,5 wyzwaniem stało się odróżnienie alergii pokarmowej od innych reakcji wywołanych pokarmem. Reakcje na pokarm obejmują zarówno prawdziwą alergię pokarmową (pośredniczoną IgE, nie pośredniczoną IgE lub połączoną reakcję, w której zaangażowane są zarówno mechanizmy pośredniczone IgE, jak i nie IgE), jak i nietolerancję pokarmową (metaboliczną, farmakologiczną lub idiosynkratyczną). Znane alergie pokarmowe nie pośredniczące w IgE obejmują enteropatię indukowaną białkami żywności; indukowane białkami żywności zapalenie jelit; wywołane białkami pokarmowymi zapalenie odbytu; celiakia; i alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku, zapalenie żołądka i zapalenie żołądka.

pozytywny wynik testu IgE na wrażliwość pokarmową jest sam w sobie niewystarczający do rozpoznania alergii pokarmowej. Gdy karma nie została zidentyfikowana pomimo dokładnej historii i próby udokumentowania uczulenia lub gdy wiele produktów spożywczych jest zamieszanych, doustne wyzwanie żywieniowe służy do określenia, który z podejrzanych produktów powoduje objawy.9 gdy podejrzewa się coś innego niż IgEmediated wrażliwość, doustne wyzwanie pokarmowe może być jedynym dokładnym środkiem weryfikacji diagnozy. Przed podaniem doustnego pokarmu należy zastosować dietę eliminacyjną, aby sprawdzić, czy objawy u pacjenta się zmniejszają.

wyzwania związane z pokarmem doustnym są podzielone na otwarte, z pojedynczą ślepą próbą kontrolowane placebo i z podwójnie ślepą próbą kontrolowane placebo. Ostatnią z tych metod jest obecnie zalecana. Pokarmy podejrzane o wywołanie alergii są wprowadzane powoli i równomiernie, z 30 minutami między każdym karmieniem. Lekarze pediatrzy, którzy podejmują próbę podania doustnego pokarmu, muszą mieć dostęp do sprzętu ratunkowego w przypadku wystąpienia reakcji. Ogólnie rzecz biorąc, test ten najlepiej wykonać w gabinecie specjalisty od alergii lub w szpitalu.

pomiar tryptazy

u pacjentów z podejrzeniem reakcji anafilaktycznej natychmiastowy pomiar IgE jest nieprzydatny ze względu na fazę anergiczną, która następuje po epizodzie anafilaktycznym. Stężenie tryptazy w surowicy osiąga szczyt po 60 do 90 minutach od wystąpienia objawów anafilaksji i może pozostać podwyższone nawet przez 5 godzin. W przeciwieństwie do tego, histamina w osoczu zaczyna rosnąć w ciągu 5 minut, ale pozostaje podwyższona przez 30 do 60 minut.Ze względu na dłuższy okres półtrwania, w celu potwierdzenia reakcji anafilaktycznej ciężkiej alergii stosuje się tryptazę w surowicy. Normalna wartość tryptazy w surowicy jest mniejsza niż 10 ng/mL; im wyższa wartość, tym większa czułość. W idealnych warunkach dodatnia wartość prognostyczna tryptazy w surowicy może wynosić 92,6%; jednak ujemna wartość prognostyczna wynosi tylko 52%.14

diagnozowanie alergii

algorytm zapewnia przewodnik krok po kroku do oceny dziecka z objawami alergicznymi.

Szczegółowa historia medyczna może dostarczyć istotnych informacji do wykorzystania w ustalaniu lub wykluczaniu diagnozy zaburzeń alergicznych. Typowa historia alergii obejmuje wiek w momencie wystąpienia objawów, drogę możliwego narażenia, związek z ekspozycją pokarmową lub środowiskową (np. przypadkową, sezonową lub wieloletnią), charakter i przebieg reakcji, zdarzenia towarzyszące (np. choroba, ćwiczenia fizyczne, spożycie leku), historię karmienia i odpowiedź na podane leczenie. Rozważ historię w kontekście związku przyczynowo-skutkowego. Dzieci z osobistą lub rodzinną chorobą atopową są bardziej narażone na choroby alergiczne niż dzieci bez takiej historii.

badanie fizykalne. Podczas oceny pacjenta z podejrzeniem alergii ważne jest odróżnienie objawów alergii od innych chorób. Obecność alergicznych shiners, Dennie linie, blady i obrzęk błony śluzowej nosa, brukowiec wygląd ściany gardła, podwyższone podniebienie, język geograficzny, otwarte usta, lub wstrzykiwane spojówki są wysoce sugerują alergicznego nieżytu nosa z zapaleniem spojówek. Wybrzuszona ściana klatki piersiowej sugeruje przewlekłą astmę. Wyprysk lub atopowe zapalenie skóry u małych dzieci jest wskaźnikiem możliwej wrażliwości pokarmowej. Nieprawidłowy wzrost może sygnalizować przewlekłą chorobę alergiczną (układ oddechowy lub przewód pokarmowy).

wstępne badania laboratoryjne. W zależności od diagnozy różnicowej, wstępne badania mogą być konieczne w celu wykluczenia schorzeń ogólnoustrojowych.

kiedy rozważyć badanie alergii. Ze względu na dużą liczbę pacjentów z objawami alergii nierealne jest skierowanie ich wszystkich do specjalistów od alergii. U dziecka z utrzymującymi się lub nasilającymi się objawami alergii trwającymi dłużej niż 2 miesiące lekarz pediatra może rozpocząć testy przesiewowe na alergeny z RAST po dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym.

na Uniwersytecie Florydy, 2 Panele RAST są używane do celów przesiewowych. W przypadku chorób układu oddechowego, takich jak alergiczny nieżyt nosa i astma, lista możliwych sprawców obejmuje Europejskie roztocza kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus); Amerykańskie roztocza kurzu domowego (Dermatophagoides farinae); Grzyby Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum i Penicillium fumigatus; sierść kota; sierść psa; i karaluchy. Dla pacjentów z podejrzeniem alergii pokarmowej, panel RAST zawiera mleko krowie, jajko, orzeszki ziemne, soja, pszenica, orzechy drzewne, skorupiaki i ryby.

potwierdzenie diagnozy. W celu weryfikacji dalsze testy (np. z doustnym wyzwaniem pokarmowym) można wykonać według uznania klinicysty. Ponieważ takie badania są czasochłonne i wymagają pomocy, zaleca się skierowanie pacjenta do specjalisty ds. alergii (Box).8

kiedy zwrócić się do specjalisty ds. alergii

rozważ skierowanie do specjalisty ds. alergii w następujących ustawieniach:

RAST, test radioalergosorbentów.

komentarze: 1. Moss MH, Horwitz RJ, Lemanske RF. Choroby alergiczne: Patofizjologia i immunopatologia. W: Lieberman P, Anderson JA, eds. Choroby alergiczne: Diagnostyka i leczenie. 2.ed. Totowa, NJ: Humana Press; 2000: 1-16.
2. Huang SW. Świszczące dziecko: kandydat na alergię? J Respir Dis. 1998;19:765-773.
3. Ponvert C, Weilenmann C, Wassenberg J, et al. Alergia na antybiotyki betalaktamowe u dzieci: prospektywne badanie kontrolne u dzieci po ujemnych odpowiedziach w testach skórnych i prowokacyjnych. Alergia. 2007;62:42-46.
4. Huang SW. Obserwacja dzieci z nieżytem nosa i kaszlem związanym z alergią na mleko. Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:81-85.
5. Ramesh S. alergia pokarmowa przegląd u dzieci. Clin Rev Allergy Immunol. 2008;34:217-230.
6. Calvani M, Alessandri C, Frediani T, et al. Korelacja między testem punktowym skóry z użyciem komercyjnego ekstraktu z białka mleka krowiego a świeżym mlekiem i żywnością . Pediatr Allergy Immunol. 2007;18:583-588.
7. Rebelo Gomes E, Fonseca J, Araujo L, et al. Oświadczenia o alergii na leki u dzieci: od samodzielnego zgłoszenia do potwierdzonej diagnozy. Alergia Na Clin Exp. 2008;38:191-198.
8. Robinson M, Smart J. testy alergiczne i skierowania u dzieci. Lekarz Aust Fam. 2008;37:210-213.
9. Berni Canani R, Ruotolo s, Discepolo V, Troncone R. diagnostyka alergii pokarmowej u dzieci. Curr Opin Pediatr. 2008;20:584-589.
10. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al; EAACI Task Force. Testowanie IgG4 przeciwko żywności nie jest zalecane jako narzędzie diagnostyczne: raport grupy zadaniowej EAACI. Alergia. 2008;63:793-796.
11. Knight AK, Bahna SL. Diagnostyka alergii pokarmowej. Pediatr Ann. 2006;35:709-714.
12. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, et al; European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Standaryzacja wyzwań żywieniowych u pacjentów z natychmiastowymi reakcjami na żywność – stanowisko Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej. Alergia. 2004;59:690-697.
13. Laroche D, VERGNAUD MC, Sillard B, et al. Biochemiczne markery reakcji anafilaktoidalnych na leki. Porównanie histaminy i tryptazy w osoczu. Anestezjologia. 1991;75:945-949.
14. Tanus T, Mines D, Atkins PC, Levinson AI. Tryptaza w surowicy w idiopatycznej anafilaksji: opis przypadku i przegląd literatury. Ann Emerg Med. 1994; 24:104-107.
15. Ownby Dr. znaczenie kliniczne immunoglobuliny E. w: Middleton e, Reed CE, Ellis EF, et al, eds. Alergia: Zasady & Praktyki. 5.ed. St Louis: Mosby; 1998: 770-782.
16. Celik-Bilgili S, Mehl a, Verstege A, et al. Wartość prognostyczna swoistych poziomów immunoglobuliny E w surowicy dla wyniku doustnych wyzwań żywieniowych. Alergia Na Clin Exp. 2005;35:268-273.
17. Verstege a, Mehl a, Rolinck-Werninghaus C, et al. Wartość prognostyczna skin prick test weal size dla wyniku doustnych wyzwań żywieniowych. Alergia Na Clin Exp. 2005;35:1220-1226.
18. Huang SW, Borum PR. Badanie wysypki skórnej po zastosowaniu antybiotyku u małych dzieci. Clin Pediatr (Phila). 1998;37:601-607.
19. Novembre E, Cianferoni a, Mori F, et al. Pokrzywka i związane z pokrzywką schorzenia/choroby skóry u dzieci. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2008;40:5-13.
20. Zingale LC, Beltrami L, Zanichelli A, et al. Obrzęk naczynioruchowy bez pokrzywki: duże badanie kliniczne. CMAJ. 2006;175:1065-1070.
21. Asarnoj a, Ostblom E, Kull I, et al. Uczulenie na alergeny wziewne w wieku od 4 do 8 lat jest procesem dynamicznym-wynika z kohorty urodzeniowej BAMSE. Alergia Na Clin Exp. 2008;38:1507-1513.
22. Matricardi PM, Rockelbrink a, Keil T, et al. Dynamiczna ewolucja immunoglobuliny E w surowicy do alergenów w powietrzu przez całe dzieciństwo: wyniki wieloośrodkowego badania alergii w kohorcie urodzeniowej. Alergia Na Clin Exp. 2009;39:1551-1557.
23. Sampson HA, ho DG. Związek między stężeniami IgE specyficznych dla żywności a ryzykiem wystąpienia dodatnich wyzwań związanych z żywnością u dzieci i młodzieży. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:444-451.